佟學春

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

丘腦出血是指非外傷性丘腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂所引起的出血，多見于高血壓和動脈硬化患者，是常見的腦出血類型，占腦出血的20%～25%，在各型腦出血中其發(fā)病率僅次于殼核出血[1]。由于丘腦的位置、結(jié)構(gòu)、功能和毗鄰關(guān)系的特殊性，出血后引起機體和腦組織局部一系列的病理性反應比較復雜，其中最重要的是腦內(nèi)血腫、血腫分解產(chǎn)物和腦組織直接損傷釋放出的血管活性物質(zhì)所致的腦水腫、局部腦血流量、凝血纖溶系統(tǒng)變化及顱內(nèi)壓增高等，臨床表現(xiàn)也各不相同。所以，其救治效果往往較差。為了更好地對丘腦患者進行有效的救治，筆者對其臨床表現(xiàn)和治療措施及其預后判斷問題予以總結(jié)，以更好地指導臨床實踐活動。

1 臨床表現(xiàn)

丘腦的位置特殊，結(jié)構(gòu)復雜，其出血后除具有一般腦出血的基本特點外，還有一些特有的臨床表現(xiàn)。

1.1 意識障礙

丘腦本身損害不會引起意識障礙，但血腫本身的占位效應和累及丘腦板內(nèi)核及中腦上部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或血腫破入腦室，阻礙腦脊液循環(huán)通路，繼發(fā)急性梗阻性腦積水，引起顱內(nèi)壓升高，腦干移位，形成腦疝或損害大腦皮質(zhì)，導致不同程度的意識障礙，甚至死亡[2]。

1.2 偏身感覺障礙

傳導肢體淺感覺的脊髓丘腦束、傳導深感覺和精細觸覺的內(nèi)側(cè)縱束均在背側(cè)丘腦的腹后外側(cè)核交換神經(jīng)元，傳導面部淺感覺的三叉丘系在背側(cè)丘腦的腹后內(nèi)側(cè)核交換神經(jīng)元，然后經(jīng)內(nèi)囊后肢的后1/3傳至大腦中央后回及旁中央小葉的感覺中樞，所以，當背側(cè)丘腦出血或壓迫、損傷內(nèi)囊后肢的后1/3或傳入纖維受損時，可出現(xiàn)病灶對側(cè)偏身感覺障礙、自發(fā)性疼痛、感覺過敏或感覺倒錯。常常感覺障礙重于運動障礙，深感覺重于淺感覺。

由于丘腦和內(nèi)囊后肢解剖關(guān)系密切，血腫可直接壓迫或繼發(fā)水腫累及內(nèi)囊，出現(xiàn)肢體運動障礙，故出現(xiàn)對側(cè)偏癱較多。

1.3 體溫變化

丘腦下部的前部有散熱中樞，后外側(cè)有產(chǎn)熱、保溫中樞。當丘腦出血損害到其下部體溫調(diào)節(jié)中樞時，患者可出現(xiàn)中樞性高熱（可達41～42℃），也可出現(xiàn)低體溫或體溫隨著環(huán)境溫度而變化。

1.4 糖、脂肪和水代謝的變化

丘腦下部垂體前葉與糖代謝有關(guān)，尤其是旁室核損傷可造成持久性糖代謝紊亂和抗胰島素性糖尿；下部內(nèi)側(cè)受到損害可致肥胖，結(jié)節(jié)部病變可致肥胖性生殖不能；下部受損傷及視旁核和視上核，可影響抗利尿激素和血管加壓素等的分泌，出現(xiàn)尿崩癥。

1.5 眼球凝視麻痹和瞳孔變化

丘腦出血可出現(xiàn)多種眼球運動障礙，特征性改變是垂直運動障礙，在垂直凝視麻痹中又以上視麻痹最常見[3]，原因在于丘腦出血同時并發(fā)橋腦小點狀出血，丘腦出血破入腦室伴發(fā)腦干小血管痙攣形成梗塞而致[4]。另外，因丘腦出血壓迫了下丘腦或下行的交感神經(jīng)纖維，可導致瞳孔縮小的發(fā)生。

1.6 嘔吐咖啡色物[5]

丘腦出血后，可于2周內(nèi)出現(xiàn)應激性胃潰瘍，嘔咖啡色物。其機理在于：當丘腦下部受損或病變涉及下丘腦前區(qū)植物神經(jīng)中樞或腦干迷走神經(jīng)核通路，此時迷走神經(jīng)興奮，釋放大量乙酰膽堿，使胃酸和胃蛋白酶的分泌量增多，同時釋放大量的腎上腺皮質(zhì)激素，胃黏膜屏障受到損害，交感神經(jīng)張力發(fā)生改變，血中兒茶酚胺濃度升高，使胃壁血管收縮，黏膜缺血，加重了胃黏膜屏障損害，產(chǎn)生了應激性潰瘍，嘔咖啡色物。

1.7 情緒改變和行為異常

由于丘腦的內(nèi)側(cè)核與前額葉聯(lián)合區(qū)有點對點的雙向投射，此核損傷時產(chǎn)生人格改變。同時，下丘腦也為植物神經(jīng)中樞，從下丘腦傳來的內(nèi)臟沖動也影響情緒，導致欣快感或沮喪感。

1.8 其他表現(xiàn)

優(yōu)勢半球的丘腦腹后外側(cè)核損害可致丘腦性失語，丘腦出血向上或向內(nèi)擴展易破入腦室而發(fā)生梗阻性腦積水。

2 治療措施

由于丘腦出血的臨床表現(xiàn)復雜多變，嚴重者危及患者的生命。故患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)應立即做頭顱CT檢查，以盡快明確診斷，給予相應治療措施。治療時，應達到降低顱內(nèi)壓、保存神經(jīng)功能的目的。對于單純性或局限性及血腫量低于15mL，無進行發(fā)展趨勢的擴展型丘腦出血患者應以保守治療為主。其治療措施包括：

2.1 脫水，降低顱內(nèi)壓

給予靜脈滴注甘露醇、甘油果糖、白蛋白或靜推速尿，脫水降低顱內(nèi)壓，防治形成腦疝。

2.2 嚴格控制血壓

由高血壓引起的丘腦出血在80%～100%。發(fā)病時，患者血壓明顯升高，并且顱內(nèi)壓升高后又會反射性地引起血壓的進一步升高。因此，應在心電監(jiān)護儀的嚴密監(jiān)測下，控制血壓在正常稍高的范圍內(nèi)，這可以預防再出血，增加充足的腦灌注。

2.3 保持呼吸道通暢

缺氧可升高顱內(nèi)壓，后者后可以進一步引起腦缺血、腦細胞缺氧，此時機體會陷入缺氧-顱內(nèi)壓升高-缺氧的惡性循環(huán)之中。因此，應使用祛痰、化痰藥物，翻身、叩背，幫助患者排痰，增加腦供血供氧。丘腦出血多數(shù)有意識障礙，咳痰反射較差，油的患者體形肥胖，使聲門以下的痰液難以吸出，此時，應盡早行氣管切開術(shù)，改善通氣功能，增加腦供氧。

2.4 防治并發(fā)癥

應重點防治應激性潰瘍、肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、營養(yǎng)不良等常見的并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。注意維持機體水電解質(zhì)和酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.5 康復治療

對于急性期后仍有神經(jīng)功能缺如的患者，應進行針灸、理療等物理康復治療和鍛煉，可盡早促進恢復。

但對于血腫量超過15mL，臨床癥狀進行性加重，尤其是占位效應較大，中線移位明顯，危及生命的外側(cè)進展性出血者，應行手術(shù)治療，以盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救患者生命。

3 預后判斷

丘腦出血預后與出血病灶的大小有關(guān)。若病灶較大，血液破入腦室，引起腦干損傷，顱內(nèi)壓升高，形成腦疝時，預后不佳。另外，預后還與年齡，高血壓病史的長短，發(fā)病急緩，病情進展快慢，出血量的多少，神經(jīng)體征的表現(xiàn)，生命體征的變化，是否伴有癲癇發(fā)作、內(nèi)臟功能紊亂、代謝紊亂及其并發(fā)癥等因素有關(guān)。判斷預后時，應充分考慮以上各種因素。

[1]黃如訓,蘇鎮(zhèn)培.腦卒中[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:128-129.

[2]張應會,徐平.丘腦出血43例臨床分析[J].遵義醫(yī)學院學報,2006,29(3):256-257.

[3]張林峰.丘腦出血的臨床出血及其預后[J].實用醫(yī)學雜志,2006,22(8):952-953.

[4]王曉峰,曲松濱.腦半球出血病人雙眼向病灶對側(cè)凝視14例報告[J].中國急救醫(yī)學,2001,21(1):53.

[5]劉艷燕,邵翠霞,趙迎書.165例腦出血并發(fā)癥應激性潰瘍的護理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(12):17-21.