趙春云 孫 明 張凌峰 丁曉娟

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院急診中心，江蘇 宿遷 223800）

急性心肌梗死早期心電生理不穩(wěn)定，易發(fā)生各種類型心律失常，其中室性心律失常最常見。而24h內(nèi)自發(fā)兩次或兩次以上的伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速和（或）室顫，間隔竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群稱為電風(fēng)暴（electrical storm，ES，也稱室速風(fēng)暴）[1]。2006年ACC/AHA/KSC“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”[2]首次對“室速風(fēng)暴”做出明確的定義。在電風(fēng)暴發(fā)作期，盡快進(jìn)行電除顫和電復(fù)律是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施[3]。2011年上半年本院急診中心收治3例急性心肌梗死后發(fā)作電風(fēng)暴患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

例1：患者男性，52歲，有“高血壓病”史十余年，血壓控制情況不詳，有“冠心病史”數(shù)年。因“突發(fā)胸悶伴大汗2h余”急呼“120”送至我院急診中心，患者大汗淋漓，伴惡心、嘔吐。生命體征：BP 90/56mmHg，P 98次/min，T 36℃；查18導(dǎo)心電圖竇性心律，下壁、后壁、右室超急性期心肌梗死；心肌酶譜示：CK 170U/L，CK—MB 26U/L，肌鈣蛋白I（定量，CTnI）0.15ng/mL。

例2：患者男性，67歲，有“高血壓病、2型糖尿病”史近十年，未正規(guī)監(jiān)測治療。因“劇烈胸痛伴呼吸費(fèi)力3h”自行到門診就診。

例3：患者男性，55歲，既往病史不詳。因“飲酒后胸痛2h”至急診就診。

1.2 護(hù)理體會(huì)

1.2.1 急救護(hù)理

早期明確診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性的心律失常并進(jìn)行積極有效的電除顫是搶救成功的關(guān)鍵[4]。在搶救過程中護(hù)理人員的急救意識(shí)、技術(shù)操作熟練程度、與醫(yī)師之間配合的默契程度顯得相當(dāng)重要。急性心肌梗死合并心室電風(fēng)暴的患者病情危重，變化復(fù)雜、兇猛?；颊唠S時(shí)有猝死可能，這就要求參與搶救的醫(yī)護(hù)人員熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管及電除顫等急救技術(shù)。為保證迅速準(zhǔn)確實(shí)施搶救措施，各級醫(yī)護(hù)人員之間既要明確分工，又要密切協(xié)作。醫(yī)師作出的口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥物的使用，如藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等。護(hù)士準(zhǔn)確無誤執(zhí)行醫(yī)囑，并詳盡記錄好所有的搶救措施，做到準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并且必須注明執(zhí)行時(shí)間。

1.2.2 密切觀察

護(hù)師應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題是搶救成功的關(guān)鍵。急性心肌梗死后出現(xiàn)室速或室顫時(shí)，除顫越早則療效越好，一旦確定患者發(fā)生室顫，警惕缺血性電風(fēng)暴發(fā)作，及時(shí)行電除顫治療具有重要價(jià)值[3]。密切監(jiān)測生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)每一個(gè)微小變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，并主動(dòng)配合醫(yī)師實(shí)施搶救。

1.2.3 電極除顫護(hù)理

對于該3例發(fā)生急性心肌梗死后交感風(fēng)暴的患者，為了能方便地頻繁進(jìn)行電除顫，我們在使用除顫手柄成功除顫后，立即替換為一次性粘貼除顫電極貼于相應(yīng)部位，因一次性除顫電極與皮膚結(jié)合緊密，使其放電時(shí)對皮膚的損傷較小[5]。一次性粘貼除顫電極能緊貼胸壁，并在電極與胸壁間充滿導(dǎo)電膏而不留有空隙，使電除顫更有效并避免皮膚灼傷；除顫過程中觀察除顫情況，除顫后立即行胸外心臟按壓。

1.2.4 心理護(hù)理

由于患者病情危重，避免患者家屬對電除顫產(chǎn)生恐懼心理而干擾搶救，將患者獨(dú)自置于搶救室。患者病情進(jìn)展迅速、復(fù)雜，頻繁進(jìn)行監(jiān)測治療，每次電擊除顫時(shí)的痛苦經(jīng)歷及緊張氣氛，患者不可避免地感到孤獨(dú)、恐懼、焦慮甚至瀕死感；這時(shí)護(hù)患溝通尤其重要。我們護(hù)理上首先要關(guān)心體貼患者，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定患者的情緒，配合各項(xiàng)治療護(hù)理工作。護(hù)士的眼神、動(dòng)作、表情、姿勢等都可視作一種與患者交流的有效方式，如護(hù)士的端莊舉止、嫻熟技術(shù)，在一定程度上可緩解患者不良情緒，使患者產(chǎn)生親切感。同時(shí)護(hù)理人員還要加強(qiáng)與患者溝通，隨時(shí)詢問患者的感受，對患者的痛苦表示理解，尤其要沉著穩(wěn)重、嚴(yán)肅有序地進(jìn)行搶救與護(hù)理，給患者以安全感，使其消除恐懼、焦慮心理，對治療產(chǎn)生信心。

1.2.5 皮膚護(hù)理

為防止患者皮膚灼傷、防止在除顫過程中誤擊醫(yī)務(wù)人員，在除顫前必須保證患者皮膚等位置與金屬等導(dǎo)電物無接觸，同時(shí)保證所有醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)離患者。備皮及清理皮膚表面時(shí)絕對禁用乙醇，防止除顫時(shí)引起燃燒產(chǎn)生危險(xiǎn)。

2 結(jié) 果

3例患者除運(yùn)用胺碘酮等藥物外均接受超過10次體外自動(dòng)除顫儀電除顫，最終生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定出院。

3 討 論

急性心肌梗死伴交感風(fēng)暴在臨床上是一種時(shí)刻危及生命的急危重癥，發(fā)生后如不及時(shí)除顫，很快可轉(zhuǎn)變?yōu)樾牟E停，是急性心肌梗死后患者發(fā)生猝死的主要原因。本文涉及的3例患者經(jīng)頻繁電除顫均搶救成功，證明早期反復(fù)頻繁電除顫是搶救急性心肌梗死后電風(fēng)暴極為有效的治療手段。護(hù)士應(yīng)該對心肌梗死后患者的心電監(jiān)護(hù)給予足夠重視，能快速識(shí)別室速/室顫圖形，及時(shí)上報(bào)醫(yī)師并熟練配合醫(yī)師進(jìn)行頻繁電除顫。此外，密切觀察病情變化，應(yīng)用溝通技巧提高患者遵醫(yī)性，都有利于搶救工作的進(jìn)行。

因此，隨時(shí)處于備用狀態(tài)的急救設(shè)施，熟練掌握監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、除顫儀器使用、心肺復(fù)蘇與氣管插管等技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員，配合默契、工作作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)且能深刻認(rèn)識(shí)危重疾病、在緊急情況下能對患者實(shí)施準(zhǔn)確救治和監(jiān)護(hù)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，是本中心成功救治3例急性心肌梗死后電風(fēng)暴患者的關(guān)鍵。

[1]Verma A,Kilicaslan F.Marrouche NF,et al.Prevalence,predictors,and mortality signif i cance of the causative arrhythmia in patients with electrical storm[J].J Cardiova. Eleelrophysiol,2004,15(11):1265-1270.

[2]Zipes D,Carom AJ,BorggIefe M,et a1.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death [J].JACC,2006,48(5):247-346.

[3]魯端.室性心律失常風(fēng)暴的診斷和治療[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2008,6(4):268-270.

[4]劉元生.冠脈搭橋術(shù)后的電風(fēng)暴[J].臨床心電學(xué)雜志,2004,3(4):304.

[5]陳欣.1例體外電除顫多次復(fù)蘇成功的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(6):1573.