李 鈺*

（山東省棗莊市立第二醫(yī)院，山東 棗莊 277103）

為提高老年人肺結(jié)核的診治率和治愈率，掌握老年人肺結(jié)核的臨床及影像特點，現(xiàn)將我院老年康復(fù)科2001年2月至2010年5月收治的200例老年人肺結(jié)核病分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組患者均為住院患者，其中男 142 例，女 58 例，年齡60～86歲，平均67歲。初治151例，復(fù)治49例，病程10d～11個月。臨床表現(xiàn)有，咳嗽163例（81.5%），咳痰85例（42.5%），消瘦63例（31.5%），乏力46例（23%），發(fā)熱51例（25.5%），氣短49例（24.5%），盜汗41例（20.5%），胸痛59例（29.5%），咳血46例（23%），心悸31例（15.5%），食欲不振38例（19%）。無臨床表現(xiàn)查體發(fā)現(xiàn)15例（7.5）。合并慢性阻塞性肺疾病68例（34%），肺癌11例（5.5%），糖尿病32例（16%），支氣管哮喘9例（4.5%），支氣管擴張10例(5%)，自發(fā)性氣胸8例(4%)。

1.2 方法

所有患者均常規(guī)胸部X線平片檢查，148例做了胸部CT，所有患者做了痰抗酸桿菌涂片、血沉及血清學(xué)抗結(jié)核抗體檢查。

1.3 診斷標準

①肺內(nèi)有病變，痰結(jié)核菌檢查陽性（包括涂片或培養(yǎng)陽性）；②痰結(jié)核菌檢查陰性，但胸部影像檢查有典型的活動性結(jié)核病變表現(xiàn)，如顯示有空洞病變或兩肺分部有粟粒狀陰影，臨床確診浸潤型肺結(jié)核及血行播散型肺結(jié)核；③纖維支氣管鏡檢查。

2 結(jié) 果

2.1 臨床分型

根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的結(jié)核病分類（WS196-2001）,原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）8 例，血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）15 例，結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）17 例，繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型） 151 例，伴有肺外結(jié)核（Ⅴ型）9例（腎結(jié)核2 例，關(guān)節(jié)結(jié)核7 例）。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 X線胸片表現(xiàn)

X 線顯示病變部位廣泛，累及單側(cè)肺野62例（31%），雙側(cè)肺野138例（69%），上葉受累者42例（21%），上中葉受累者56例（28%），中下葉受累者61例（30.5%），下葉受累者41例（20.5%）。雙肺粟粒樣病變15例，粟粒樣病變大小、密度、分布不均勻，肺內(nèi)病變帶有空洞78例（39%），有肺氣腫表現(xiàn)68例（34%），纖維化及鈣化82例（41%），結(jié)核球61例（30.5%）。初治肺結(jié)核以滲出和干酪性病變?yōu)橹?，部分形成空洞。?fù)治肺結(jié)核由于病程長，病情反復(fù)惡化，并發(fā)癥多，病變范圍廣，病灶交錯，形態(tài)多樣化，X線顯示纖維條索狀、斑點、斑片、網(wǎng)狀、蜂窩及透光區(qū)混在一起，胸片顯示大片狀影136例（68%），小片狀影54例（27%），肺不張36例（18%）。

2.2.2 CT表現(xiàn)

本組148例患者中，有99例顯示斑片狀病灶，101例結(jié)核球形病灶，136例有腫大的淋巴結(jié)及多樣纖維樣病變。病灶多位于兩肺中上葉及下葉背段，呈完全實性者35例，有鈣化者75例，有空洞者83例，厚壁空洞52例，薄壁空洞31例，其余病例可見肺葉段斑片、索條、硬結(jié)及胸膜肥厚等。52例增強檢查中，33例呈環(huán)形強化，11例呈非特異性強化，8例不強化。

2.2.3 實驗室檢查

①痰抗酸桿菌涂片陽性158例（79%）初治菌陽93例，復(fù)治菌陽65例；②涂片陰性42例（21%），均為初治涂片病例。③血清學(xué)抗結(jié)核抗體檢查，抗體陽性141例（70.5%），陰性59例（29.5%）；④血沉增快129例（64.5%），正常71例（35.5%）。

3 討 論

3.1 臨床表現(xiàn)不典型

老年人肺結(jié)核的病程較長，起病隱匿，多以呼吸道癥狀為主，而結(jié)核中毒癥狀不明顯[1]。由于老年人并存癥及并發(fā)癥多，結(jié)核癥狀易被掩蓋，易誤診為呼吸系統(tǒng)疾病。15例老年患者無癥狀，有癥狀者也不典型，對診斷無特異性，加上老年人認知缺陷，不能準確提供病史易漏、誤診。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)多不典型

老年人肺結(jié)核病變影像缺乏特異性，無繼發(fā)型肺結(jié)核典型的X線表現(xiàn)。病變廣泛，形態(tài)多樣，有空洞，約40%合并肺氣腫[2]，易誤診。其病灶分布特征與非老年患者有所不同。中青年肺結(jié)核患者好發(fā)部位多為兩肺上葉及下葉背段，而下葉發(fā)生很少。老年結(jié)核病患者累及雙肺者多，累及中下葉者明顯高于非老年患者。本組以肺上葉后段及下葉背段等典型部位較多，共98例，中下葉不典型部位所占比例高，共102例。對出現(xiàn)非結(jié)核好發(fā)部位如中下葉病變或空洞，尤其抗感染不見好轉(zhuǎn)的老年患者，應(yīng)考慮到患肺結(jié)核病的可能性。病灶密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散灶。有138例兩肺有多發(fā)浸潤、增殖、干酪樣病灶；76例表現(xiàn)右肺下葉背段空洞，部分可見液平。52例表現(xiàn)為下肺野紋理增粗紊亂及斑絮狀陰影。老年肺結(jié)核的易播散性是造成病變部位不典型的主要原因[3]。

3.3 老年人呼吸器官老化，免疫功能下降，機體修復(fù)力差，特別是患有嚴重的并存癥，如糖尿病等，是引起復(fù)發(fā)的主要因素。肺結(jié)核的診斷主要以臨床癥狀、痰檢、胸部X線檢查和CT檢查等資料為依據(jù)。其中X線檢查及CT檢查在發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷及動態(tài)觀察方面均具有重要作用[4]。老年肺結(jié)核誤診率高，應(yīng)提高識別老年肺結(jié)核的警覺性，熟悉老年肺結(jié)核的不典型臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)特點，重視痰菌陰性肺結(jié)核的診斷，對可疑肺結(jié)核行纖維支氣管鏡檢查、肺穿刺活檢及胸膜活檢等檢查，以防漏、誤診。

[1]于潤紅.中國內(nèi)科專家經(jīng)驗文集[M].沈陽:沈陽出版社,1993:88.

[2]王忠仁.老年肺結(jié)核[J].中國實用內(nèi)科雜志,1998,8(10):583.

[3]郝陽生,郝興梅,郝雪梅,等.老年肺結(jié)核的X線、CT征象(附260例分析)[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,10(6):358-360.

[4]白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:271.