曾平湖 崔西玉 李兆滔 趙偉成

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 佛山 528000）

晚期食管癌、食管術后吻合口狹窄及食管氣管、縱隔瘺等患者，由于長期無法正常進食，嚴重影響患者的生活質量，并導致營養(yǎng)不良，水電解質紊亂，加速了原有疾病的發(fā)展。近年來隨著無痛胃鏡、食管支架置入的臨床推廣應用，解除患者的痛苦及恐懼心理，提高患者的生活質量，延長了患者的生命。我院自2008年3月至2011年3月針對39例不同程度的食管狹窄患者進行內(nèi)鏡下探條擴張并支架置入術治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組39例患者中，男性32例，女性7例，年齡49～75歲，平均年齡63.5歲。經(jīng)影像學、胃鏡病理確診為晚期食管癌不能手術或食管癌術后不能再次手術，患者均有吞咽困難，伴有咽下疼痛、胸痛或進食后嗆咳、咳痰等。其中晚期食管癌23例，食管癌術后吻合口狹窄8例，食管癌術后復發(fā)例賁門癌5例，食管癌伴氣管瘺、縱隔瘺3例。按吞咽困難Mellow-Pinkas分級[1]：2級：能進半流飲食2例；3級：僅能進流質飲食35例；4級：不能進食，水也不能咽下2例。

1.2 器械

OLYNPUS-GIF-260型電子胃鏡，SaVary-GillIard探條擴張器，引導鋼絲，南京微創(chuàng)公司國產(chǎn)帶膜網(wǎng)狀鎳鈦合金記憶食管支架，形狀為管形、喇叭口形或球頭形支架，支架推送器，Dash3000多功能心電監(jiān)護儀。

1.3 方法

由麻醉師評估排除有嚴重心肺疾病等不能接受無痛內(nèi)鏡治療者外，根據(jù)患者個體情況，靜脈注射首劑1%丙泊酚按1.5～2.0mg/kg，患者進入睡眠狀態(tài)，睫毛反射消失后進鏡，然后按20～50mL/h濃度維持，胃鏡直視下，必要時X線透視配合，將引導鋼絲通過狹窄段置入胃腔內(nèi)，若胃鏡不能通過狹窄，退出胃鏡，應先沿導絲送入已涂潤滑劑的探條進行擴張，動作要求緩慢，特別是行至狹窄處，切勿使用暴力。探條由細至粗依次擴張，每次擴張10～15min，間歇5min使病變段直徑達11～15mm。擴張完成后，保留引導鋼絲，退出探條。進胃鏡觀察病變損傷情況和測量狹窄程度、狹窄長度，選擇合適長度的覆膜支架，支架應比病變長度上下各長2cm，將支架推送器做好標記，在引導鋼絲的引導下將支架推送器送過狹窄段固定，右手固定置入器的定位桿，左手緩慢回收牽拉置入器外套管，待支架完全釋放，自然撐開后退出置入器，再次進胃鏡觀察支架位置，開放情況，傷口出血情況，退出胃鏡，手術完畢。手術過程中，患者持續(xù)低流量吸氧，由麻醉師全程密切觀察患者的生命體征，保持呼吸道通暢，若有躁動，可適當追加藥量，以保證患者處于安靜無意識狀態(tài)下進行手術[2]。術后禁食24h，常規(guī)應用抗反流、抑酸、黏膜保護劑和抗生素，酌情加用止血藥，禁冷飲4周，注意術后感染、出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結 果

39例患者安靜、無痛苦地配合醫(yī)師完成食管擴張及支架植入術的治療，所有支架植入術均一次放置成功，成功率100%。鏡下見食管支架放置位置準確，開放良好，胃鏡能順利通過。所有患者術后均能進半流飲食，其中有16例能正常飲食，患者進食狀況明顯改善，總有效率100%，3例伴瘺者，術后瘺口堵塞，均正常飲食，并經(jīng)抗感染治療，肺、胸部感染逐漸痊愈。所有患者經(jīng)治療后營養(yǎng)狀況均明顯改善。

不良反應：術后39例患者均有不同程度的胸骨后疼痛或異物感，其中2例食管上段癌位置較高，狹窄上端至門齒20cm內(nèi)，胸痛或異物感癥狀明顯，持續(xù)時間較長，需服鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑較長時間，其余患者常規(guī)采用抑酸劑、黏膜保護劑、胃動力藥等治療，必要時鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對癥，胸痛、胸骨處異物感持續(xù)5-7天逐漸消失。6例患者術中出現(xiàn)少量出血，給予止血藥物和抑酸藥物后出血停止。隨訪2個月后發(fā)現(xiàn)有1例患者再次出現(xiàn)進食困難，為食物纖維阻塞支架管腔所致，經(jīng)胃鏡取出，疏通后緩解。2例患者因惡心、嘔吐支架出現(xiàn)不同程度的移位，內(nèi)鏡下用支架回收裝置拖拉至理想位置。1例患者支架滑脫胃腔內(nèi)，內(nèi)鏡下將支架拖出。1例患者出現(xiàn)反流性食管炎。

3 討 論

3.1 由于內(nèi)鏡插管、食管狹窄擴張、支架植入術讓患者有緊張、恐懼心理，加上反復插管刺激咽部明顯，引起患者痛苦、躁動、窒息感、惡心、嘔吐、食管蠕動導致食管術中損傷出血、心率加快、血壓升高等不良反應，給操作帶來一定困難，有時導致患者放棄手術或手術操作失敗。近幾年隨著內(nèi)鏡和麻醉技術不斷提高和完善，應用無痛內(nèi)鏡技術治療已為患者所接受。丙泊酚是一種新型的全身靜脈麻醉藥，同時也是一種強效睡眠藥，其起效快、維持時間短、蘇醒迅速、清醒后無頭痛、無興奮現(xiàn)象、術中無知曉、有一定的抗吐、止痛作用。適合胃腸鏡檢查及短小手術的麻醉。本組39例患者應用丙泊酚靜脈無痛麻醉，患者全部安靜、無痛苦地完成治療，所有支架植入術均一次放置成功，成功率100%。鏡下見食管支架放置位置準確，開放良好。但丙泊酚對循環(huán)、呼吸有明顯的抑制作用，靜脈推注可導致血壓下降、心率減慢、低氧血癥和呼吸抑制等并發(fā)癥，必需由麻醉師全程密切觀察患者的生命體征，吸氧、保持呼吸道通暢，若有躁動，可適當追加藥量，以保證患者處于安靜無意識狀態(tài)下進行手術。

3.2 國產(chǎn)帶膜鎳鈦記憶合金食管支架，比進口支架價格低廉，安裝簡單方便，能較長時間保持狹窄部通暢，又能阻止癌組織向腔內(nèi)生長，對合并氣管瘺患者治療有效。對于無外科手術切除指征的食管腫瘤患者，根治性放療聯(lián)合化療仍是有效的治療手段，但部分患者因各種原因不能耐受放化療或拒絕放化療，另食管術后吻合口狹窄及食管氣管、縱隔瘺患者，行食管支架植入術治療，是一個有效的方法[3]，能解除食管梗阻，提高患者的生存質量，延長壽命。本組39例患者術后均能進半流飲食，其中16例能正常飲食，3例伴瘺者，術后瘺口堵塞，均正常飲食，患者進食狀況明顯改善，總有效率100%。

3.3 由于置入支架膨脹過程壓迫食管黏膜、牽拉食管壁以及支架引起食管蠕動增強而導致患者胸背痛及異物感，輕癥一般只服抑酸藥治療，癥狀明顯時服鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑對癥處理。本組所有病例均發(fā)生胸背痛及異物感癥狀，其中2例發(fā)生位置較高，癥狀較明顯，需服鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療。所以操作者行食管支架植入術應依據(jù)食管管徑情況選擇合適類型的支架，避免支架過長、直徑過大，放置支架位置過高，而影響患者生活質量[4]。一般食管狹窄上端至門齒在19cm內(nèi)，認為安裝支架的禁忌癥。

3.4 腫瘤組織脆弱、血管豐富，操作者由于動作粗暴，食管狹窄擴張過度，易引食管黏膜撕裂及大出血；另外支架置入術后由于食管癌生長、腫瘤浸破血管以及支架突入胃腔與胃黏膜摩擦引起糜爛、潰瘍出血，一旦發(fā)生大出血、穿孔，后果嚴重，危及生命，應引起注意。本組6例患者術中出現(xiàn)少量出血，給予止血藥物和抑酸藥物后出血停止。該并發(fā)癥較少出現(xiàn)，與操作者手法輕柔、操作熟練，是避免大出血、穿孔發(fā)生的關鍵。

3.5 支架移位

本組3例支架成功之后再發(fā)生不同程度的移位，其中1例向下移動的患者經(jīng)支架留置線緩慢外拉或支架回收鉗裝置拉回至原來位置；1例因頻繁嘔吐使支架上移至會厭部，經(jīng)口腔取出后再次重新釋放到原來位置；1例術后吻合口狹窄者支架滑脫入胃腔內(nèi)，內(nèi)鏡下取出支架。一般認為支架植入前食管狹窄預擴張過度、操作者釋放時手法變動、患者躁動、惡心、嘔吐、吞咽過冷飲食、進食食管蠕動增強、支架下端胃腔游離等是導致支架易發(fā)生移位的主要原因，此外，選覆膜支架置入較不帶膜支架更易移位，應注意預防。

3.6 反流性食管炎

多發(fā)生于術后吻合口狹窄擴張及支架植入后，由于正常的食管抗防反流機制被破壞，導致梗阻段下方消化道的消化液反流，形成反流性食管炎。表現(xiàn)為較長時間的胸骨后疼痛。本組反流性食管炎少見，可能與術后常規(guī)應用抑酸藥、胃黏膜保護藥物或選擇應用防反流支架治療預防有關。

3.7 支架置入后閉塞

常見支架膨脹不良、食物嵌頓、腫瘤再生長等所致。支架植入者應避免吞咽過冷飲食、纖維食物、食用黏性大的食物及吞咽大塊或咀嚼不全的食物，盡量咀嚼充分后吞咽，一旦嵌頓可用內(nèi)鏡取出或推入遠端。本組隨訪發(fā)生1例因食物纖維阻塞支架管腔，經(jīng)胃鏡取出，疏通后緩解，恢復正常飲食。另應用覆膜支架也有效阻止腫瘤再生長所造成狹窄閉塞。

綜上所述，食管狹窄擴張及支架植入術簡單易操作，必要時可重復進行，預防減少并發(fā)癥發(fā)生，是治療食管狹窄及食管氣管、縱隔瘺的有效方法，是一種經(jīng)濟、快速、安全有效的治療[5]；應用無痛胃鏡技術，解除患者反復多次插管的痛苦，增加支架置入的成功率，避免支架移位，能有效地解除患者吞咽困難等癥狀，改善其生活質量，延長患者壽命。國產(chǎn)食管支架置入治療已逐漸被廣大患者及家屬所接受，值得基層醫(yī)院推廣使用。

[1]李彥豪,實用介入診療技術圖解[M].北京:科學出版社,2002:223.

[2]彭丹暉,黎陽.無痛內(nèi)鏡下食管擴張術與食管支架置入術的臨床觀察[J].海南醫(yī)學,2009,(12).

[3]智發(fā)朝,朱建新,梁濃亮,等.食管支架置入術治療食道賁門癌性狹窄及瘺63例[J].世界華人消化雜志,2000,8(8):947.

[4]徐克,鄒英華,歐陽墉,管腔內(nèi)支架治療學[M].北京:科學出版社,2004:453-469.

[5]嚴景恩,李志平.食管內(nèi)支架置入術治療食道狹窄[J].生物學工程與臨床,2001,5(3):156.