韓紅舉

（河南鄢陵縣中心醫(yī)院泌尿外科，河南 鄢陵 461200）

經(jīng)尿道氣化電切術(shù)是治療良性前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，自1997年7月至2010年12月，鄢陵縣中心醫(yī)院采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤氣化電切術(shù)（TUVBT）治療淺表性膀胱癌患者38例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共38例，男36例，女2例，年齡40～83歲，平均61歲。其中初發(fā)35例，復(fù)發(fā)3例，以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀者30例因體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤者2例，腫瘤單發(fā)9例，多發(fā)29例，腫瘤直徑0.3～4.0cm，以兩側(cè)壁多見(jiàn)。所有病例術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡檢和癥理活檢證實(shí)，為移行細(xì)胞乳頭狀癌，其中61%的患者有伴發(fā)高血壓，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病貧血，前列腺增生等疾病。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前控制伴發(fā)病，使其改善穩(wěn)定后再行手術(shù)。

采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)尿道置入氣化電切鏡觀察膀胱腫瘤數(shù)目、大小、位置與輸尿管開(kāi)口的關(guān)系，氣化切割功率200～260W，電凝功率60W，灌洗液為5%葡萄注射液，進(jìn)行低壓沖洗，切除肉眼所見(jiàn)全部腫瘤組織，切除深度至膀胱壁肌層，范圍超過(guò)腫瘤基底2cm，對(duì)較大腫瘤，用鏟狀電極切除，輸尿管開(kāi)口處腫瘤應(yīng)用電切環(huán)切除，徹底止血后，沖洗器沖出組織送病檢，合并有前列腺增生者同期行經(jīng)尿道氣化電切術(shù)（TUVP）。術(shù)后置三腔尿管，常規(guī)膀胱間斷或持續(xù)沖洗，定期膀胱灌注絲裂霉素、卡介苗，定期復(fù)查。

2 結(jié) 果

本組38例患者手術(shù)均一次性切除。手術(shù)時(shí)間視腫瘤數(shù)量、大小而異，一般單發(fā)腫瘤5～40min，多發(fā)腫瘤10～110min，平均29min，合并前列腺氣化電切手術(shù)時(shí)間45～70min，術(shù)中出血少，視野清晰，未發(fā)生大出血及膀胱穿孔，術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗24～72h后改間斷沖洗，導(dǎo)尿管留置3～7天。術(shù)后以絲裂霉素、卡介苗或吡柔比星等作膀胱內(nèi)化療。病理檢查結(jié)果：移行細(xì)胞癌38例，其中Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)3例，術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，共復(fù)發(fā)3例，術(shù)后至復(fù)發(fā)時(shí)間3～18個(gè)月，3例均為原位復(fù)發(fā)，再次復(fù)發(fā)均再行TUVBT。

3 討 論

膀胱腫瘤主要為移行細(xì)胞癌，是泌尿外科的常見(jiàn)病，主要臨床表現(xiàn)為“間歇性無(wú)痛性肉眼全程血尿，近85%的患者有此癥狀。膀胱癌約75%以上是表淺性癌，膀胱癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加[1]。其主要治療方法為手術(shù)切除。開(kāi)放手術(shù)的缺點(diǎn)為創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，可重復(fù)性差等。經(jīng)尿道氣化電切術(shù)是最早由美國(guó)報(bào)道的治療前列腺增生的新方法，高頻電流通過(guò)特殊的氣化電報(bào)作用于組織的表面，產(chǎn)生高密度電流區(qū)，使組織被迅速加熱，產(chǎn)生氣化效應(yīng)，采用的鏟狀申報(bào)具有切割和氣化雙重效應(yīng)，既能較快切割氣化組織，又具有顯著的止血作用，視野清晰，不易發(fā)生膀胱穿孔。

膀胱淺表性腫瘤，病理分級(jí)多為移行細(xì)胞乳頭癌Ⅰ～Ⅲ級(jí)，血管豐富，組織含水量高，膀胱黏膜及肌層的阻抗較低，因此應(yīng)用TUVBT時(shí)宜使用較TUVP小的功率。TUVBT應(yīng)掌握灌注液的沖洗量，注入量較少時(shí)，膀胱不充盈，無(wú)法仔細(xì)觀察和切除腫瘤，過(guò)多時(shí)，膀胱會(huì)過(guò)度膨脹膀胱壁變薄，手術(shù)時(shí)易穿孔。我們體會(huì)沖洗量為250mL左右為宜。穿孔是經(jīng)尿道膀胱腫瘤手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可因手術(shù)時(shí)電極接觸壓力過(guò)大。同時(shí)氣化功率過(guò)大造成氣化過(guò)深，最常見(jiàn)的原因是由于閉孔神經(jīng)反射而引起，故在行TUVBT時(shí)對(duì)于膀胱側(cè)壁的腫瘤常規(guī)行患側(cè)閉孔方神經(jīng)阻滯[2]。能有效減輕閉孔神經(jīng)反射的程度。我們體會(huì)是運(yùn)用環(huán)狀氣化電極對(duì)于會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射的腫瘤應(yīng)用短距離快速拉動(dòng)電極點(diǎn)狀氣化，再由助手按壓同側(cè)大腿，使膀胱壁穿孔的機(jī)會(huì)大大降低，提高手術(shù)安全性，無(wú)1例膀胱穿孔發(fā)生。

對(duì)于多發(fā)腫瘤，應(yīng)先氣化較小的腫瘤，后切割氣化較大腫瘤，先手術(shù)容易操作的部位，再氣化電切頸部頂部等難以操作的部位，切除范圍以切緣超過(guò)腫瘤基底部1～2cm為宜，對(duì)位于輸尿管開(kāi)口附近的腫瘤要小心。如果距離開(kāi)口過(guò)近，避免使用較大功率，過(guò)度電灼，以免術(shù)后輸尿管口瘢痕形成。應(yīng)使用電切環(huán)盡量少用或不用電凝。

隨著人平均壽命的延長(zhǎng)，膀胱癌和BPH在人群發(fā)生概率均增大?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為在處理膀胱癌合并BPH患者中除切除膀胱癌外，應(yīng)同期或者二期手術(shù)解除BPH引發(fā)的下尿路梗阻[3,4]。對(duì)合并前列腺增生者，應(yīng)同時(shí)切除增生的前列腺組織。膀胱癌合并BPH是否可同期經(jīng)尿道切除是有爭(zhēng)議的[5]?？琢嫉戎鲝埾惹谐[瘤，待沖洗干凈后，再切除前列腺，以免發(fā)生前列腺創(chuàng)面種植，前列腺組織為腺上皮，而膀胱腫瘤為移行上皮，前列腺電切術(shù)后，表面有一層焦痂及2～3mm厚無(wú)血液供應(yīng)，腫瘤組織不易粘附種植。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于同期行TUVBT和TURP均為小樣本的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)告，無(wú)大樣本的對(duì)照研究。

綜上所述，TUVBT手術(shù)時(shí)間故短，操作時(shí)出血少，視野好，恢復(fù)快，可反復(fù)進(jìn)行，臨床可操作性強(qiáng)，安全性提高，是淺表性乳突狀腫瘤較好的手術(shù)方式。

[1]那彥群,孫光.中國(guó)泌尿外科疾病診療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:17.

[2]張良,盛申耀,葉敏,等.閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切中的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志,1997,12(1):54.

[3]蒲小勇,王行環(huán),王懷鵬,等.臨床評(píng)估同時(shí)切除前列腺和膀胱腫瘤對(duì)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的影響47例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(5):350-352.

[4]蔣慶軒,喻華.前列腺增生合并膀胱腫瘤的同期手術(shù)治療[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(2):525-526.

[5]孔良,葉敏,陳建華.經(jīng)尿道電氣化術(shù)治療淺表性膀胱癌[J].中華泌尿外科雜志,2001,22(11):672-373.