李章紅 劉慧蓮 謝春發(fā) 羅志方 李樹林

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科，江西 贛州 341000）

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先心病，隨著體外循環(huán)技術(shù)和心臟外科技術(shù)的進(jìn)步，其治療日趨成熟。體外循環(huán)停搏下及間斷縫合修補(bǔ)為成熟的傳統(tǒng)方法，早在20世紀(jì)80年代初期國(guó)外文獻(xiàn)就有報(bào)道[1]。本組采用體外循環(huán)不停搏連續(xù)縫合膜周型室間隔缺損，能更加有效的減少心肌損害，縮短體外循環(huán)時(shí)間，避免Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯和殘余漏的發(fā)生[2-3]。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2003年1月至2008年9月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院救治的66例膜周型室間隔缺損患者。男36例、女30例，術(shù)前年齡7.6±6歲（1.5～23歲），體質(zhì)量18.5±8.2kg（9～47kg），其中3例合并右室流出道環(huán)形狹窄。術(shù)前心電圖、胸部X線、心臟超聲檢查確定室間隔缺損類型及有無合并其他畸形。

1.2 室間隔缺損的修補(bǔ)術(shù)

主動(dòng)脈和上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，常溫下全流量后，頭低位，阻上下腔循環(huán)，切開右房，從卵圓孔處置左心引流管，顯露室缺，垂直切開覆蓋室間隔缺損的隔瓣，距根部1.5～2.0mm，以利顯示室間隔缺損邊緣。剪一稍大于室缺邊緣的滌綸補(bǔ)片，經(jīng)右心房、三尖瓣徑路，4～0 prolene 線從室缺12～1點(diǎn)針縫第一針。然后逆時(shí)針方向識(shí)別主動(dòng)脈瓣環(huán)，重點(diǎn)縫合好心室漏斗皺褶部，連續(xù)縫合5針左右，下片拉緊縫線，繼續(xù)縫合到達(dá)隔瓣后轉(zhuǎn)移縫合在隔瓣部，必要時(shí)加墊心包或滌綸小片，至下后緣處轉(zhuǎn)移針后距邊緣3mm淺縫1.5mm縫至右室缺損邊緣，與第一針連接打結(jié)，完成修補(bǔ)。撤出左心引流，縫合卵圓孔，膨肺排氣，觀察有無殘余漏。如有可間斷加針縫合，然后縫合切開隔瓣，觀察三尖瓣關(guān)閉情況。必要時(shí)三尖瓣可縫縮成型。

1.3 隨訪

術(shù)后隨訪半年一次：檢查心電圖、心臟超聲心動(dòng)圖。

2 結(jié) 果

術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間（35±25min）。有3例縫針時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，退針后自行恢復(fù)，無殘余漏發(fā)生。3例合并流出道環(huán)狀狹窄病例，不停搏下疏通，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)無異常，2例仍有雜音。2例術(shù)后出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯，隨訪無加重。

所有病例術(shù)中垂直切開隔瓣修補(bǔ)室缺后，間斷縫合切開瓣膜，同時(shí)觀察三尖瓣關(guān)閉情況，其中1例前隔交界有反流，縮短一針后反流消失，隨訪無中度反流情況。本組所有病例無氣栓并發(fā)癥發(fā)生。本組2例患者術(shù)后引流量多，行二次開胸止血，術(shù)中見鋼絲、胸骨緣滲血、止血后關(guān)胸、痊愈出院。

3 討 論

3.1 心臟不停搏和氣栓

體外循環(huán)下心臟不停搏手術(shù)可縮短體外循環(huán)時(shí)間，減少低溫及心臟再灌注對(duì)心臟的損害，其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的。無需心肌停博液灌注裝置，縮短了體外循環(huán)時(shí)間，減輕了對(duì)血液有形成分的破壞和正常凝血機(jī)制的干擾，手術(shù)失血少[4]。同時(shí)心臟不停搏下修補(bǔ)VSD，可隨時(shí)觀察縫合對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。及時(shí)調(diào)整，避免術(shù)后永久性Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。本組3例縫合時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，退針另行縫合，3例患者都自行恢復(fù)心率。心臟不停搏下修補(bǔ)VSD，修補(bǔ)完善后可在跳動(dòng)下觀察是否存在殘余漏，對(duì)觀察到的殘余漏可間斷加縫予以消除。

體外循環(huán)心臟不停搏最常見的并發(fā)癥為氣栓。本組未見發(fā)生，與本組采取的以下措施有關(guān)：①頭低位20°～30°，如果有氣體進(jìn)入升主動(dòng)脈，可減少進(jìn)入腦部可能；②保持體外循環(huán)時(shí)較高的MPA≥60mmHg，主動(dòng)脈瓣呈關(guān)閉狀態(tài)，避免進(jìn)氣；③補(bǔ)片使用滌綸補(bǔ)片，用滌綸補(bǔ)片有較大的孔隙，可使左室殘氣排出，避免氣栓的發(fā)生；④縫閉左心引流口（卵圓孔）時(shí)膨肺排氣，以排出左心系統(tǒng)氣體。

3.2 隔瓣切開和連續(xù)縫合

膜周室間隔缺損邊緣被三尖瓣遮蓋，切開三尖瓣能很好的顯露缺損邊緣，避免盲目進(jìn)針，損傷主動(dòng)脈瓣及遺漏裂隙，導(dǎo)致殘余漏。修補(bǔ)后重新間斷縫合切開瓣膜，未見對(duì)三尖瓣關(guān)閉有不良影響。

間斷縫合是修補(bǔ)VSD的常用方法，確實(shí)可靠，較為費(fèi)時(shí)，線結(jié)多，補(bǔ)片多呈皺褶狀突起，可致溶血并發(fā)癥。連續(xù)縫合節(jié)約時(shí)間，線結(jié)少，補(bǔ)片邊緣被壓在缺損邊緣上，較平整。本組無溶血并發(fā)癥發(fā)生，連續(xù)縫法尤注意心室漏斗皺褶，主動(dòng)脈瓣環(huán)處顯露，本組先將這些部位縫合。室缺后下緣是轉(zhuǎn)移針穿越處，是殘余分流的好發(fā)部位，應(yīng)妥善縫合。

[1]Dotydrigha CM.Closure of perimenbranous Ventricular septal defect [J].J Thorac Cardiovasc Surg,1983,85(4): 783-790.

[2]李亞雄,何帆,楊應(yīng)南,等.39例全周連續(xù)縫合補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔缺損的報(bào)告[J].云南醫(yī)藥,2001,22 (2): 102-104.

[3]陳會(huì)文,蘇肇伉,丁文祥,等.連續(xù)淺縫法修補(bǔ)膜周型室間隔缺損[J].中國(guó)胸心血管外科雜志,2007,14 (1): 13-15.

[4]韋世鋒,鄭陳光,付乾昌,等.常溫心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)300例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,1997,8(4):159-161.