王 賡 焦 祺 劉浙寧 范照亮 劉 俏 丁 爽

（遼寧省鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院，遼寧 鐵嶺 112700）

急性心肌梗死相關(guān)血管斑塊極不穩(wěn)定，斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成是引起急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是重建冠狀動脈灌注最有效的方法，但是，對富含血栓的冠狀動脈行介入操作必然會增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的可能性。5%～20%急診PCI患者存在微循環(huán)灌注不良，即為無復(fù)流、慢復(fù)流現(xiàn)象[1,2]，充分抗血小板治療可能改善PCI術(shù)后心肌微循環(huán)灌注減少無復(fù)流、慢復(fù)流的發(fā)生。冠狀動脈介入治療后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象較常見，手術(shù)達(dá)不到預(yù)期效果。鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院對近年來急性心肌梗死介入治療后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的18例患者應(yīng)用國產(chǎn)替羅非班（欣維寧注射液，武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)）治療做了臨床觀察，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

18例患者來自2006年6月至2010年2月急性心肌梗死介入治療后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象者，冠狀動脈造影示病變血管支架術(shù)后遠(yuǎn)端無復(fù)流。TIMI分級0～1級，相關(guān)冠狀動脈血管支配范圍心電圖明顯抬高，患者出現(xiàn)胸痛，4例右冠病變患者出現(xiàn)竇性心動過緩或Ⅱ°AVB；2例前降支病變患者出現(xiàn)室速，前4例均給予相關(guān)應(yīng)急用阿托品，應(yīng)用臨時起搏器處理，后2例室速應(yīng)用可達(dá)龍治療。18例病例均冠狀動脈內(nèi)注入國產(chǎn)替羅非班治療。

1.2 用藥方法

18例患者均使用武漢遠(yuǎn)大制藥廠生產(chǎn)的替羅非班治療，首先予10μg/kg負(fù)荷劑量，推注3min，繼之0.15μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注48h，術(shù)中靜脈應(yīng)用肝素減半（5000U）；術(shù)后皮下注射低分子肝素0.4mL，1次/12h，連續(xù)5～7d。常規(guī)服用拜阿司匹林0.1g/d，氯吡格雷75mg/d。

1.3 監(jiān)測

應(yīng)用替羅非班后30min，復(fù)查冠狀動脈造影、心電圖，術(shù)后24h、1周后復(fù)查心電圖及臨床出血情況觀察。

2 結(jié) 果

18例患者冠狀動脈造影13例由冠狀動脈血流TIMI分級0～1級恢復(fù)至3級，5例有TIMI分級0～1級恢復(fù)至2級。胸痛、心律失常緩解，抬高ST段較原先回落，一半以上患者24h及1周后心電圖未再見相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段再抬高，治療前后冠狀動脈血流改善及臨床癥狀緩解，心電圖ST段回落在統(tǒng)計學(xué)均有明顯差異，P＜0.01。

不良反應(yīng)方面：1例牙齦出血，減量后停止。3例穿刺部位出血，經(jīng)壓迫止血處理緩解。未出現(xiàn)嚴(yán)重臟器出血并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 急性心肌梗死介入治療，是冠狀動脈粥樣斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，使管腔完全閉塞導(dǎo)致急性心肌梗死（AMI）的主要原因，盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈（IRA）是AMI早期治療的重點[3]，而急性微血栓形成導(dǎo)致無復(fù)流。嚴(yán)重影響介入治療效果。替羅非班是一種非肽類，短效高選擇的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，半衰期為2h，起效快，給藥后5min對血小板抑制作用可達(dá)96%，血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可以提供最有效的抗血小板作用，減少血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，有助于真正恢復(fù)冠狀動脈血流和心肌組織水平灌。

3.2 遼寧省鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院治療的13例急性心肌梗死介入治療后無復(fù)流狀態(tài)患者，應(yīng)用替羅非班后觀察30min，冠狀動脈造影顯示冠狀動脈血流明顯改善，而出血不良反應(yīng)較小。替羅非班是一種特異性高的非肽類GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，其作用環(huán)節(jié)在血小板聚集的最后共同通路：通過精氨酸、甘氨酸、門冬氨酸（RGD）序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交連位點競爭性抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集。AMI的急診PCI常規(guī)治療上加用替羅非班可更徹底抑制血小板聚集，防止血小板血栓形成，改善無復(fù)流，停用后2～4h血小板功能恢復(fù)，故出血反應(yīng)可在減少劑量，停用很快消失[4]。降低心臟復(fù)合終點心血管事件發(fā)生率。替羅非班對急性心肌梗死介入治療后無復(fù)流患者效果顯著，安全性高[5]，是一種安全有效的治療措施。

[1]Ito H,Taniyama Y,Iwakura K,et al.Intravenous nicrandil can preserve microvascular integrity and myocardial viability in patients with reperfused anterior wall myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,1999,33(3):654-660.

[2]Kenner MD,Zajac EJ,Kondos GT,et al.Ability of the no refow phenomenon during an acute myocardial infarction to predict left ventricular dyfunction at one month follow up[J].Am J Cardiol,1995,76(12):861-868.

[3]中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,中華心血管雜志編輯委員會,中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):707-725.

[4]李勝利,黃振文.替羅非班治療急性冠脈綜合征臨床觀察[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2004,3(4):490.

[5]陳玨,喬樹賓,高潤霖,等.替羅非班在冠脈支架植入術(shù)中應(yīng)用安全性及耐受性評價[J].中華實用醫(yī)學(xué)雜志,2004,18(1):4.