王春渤 于 堯 馮 博 張志宇 馬世偉

（沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024）

肌腱斷裂是手部常見損傷，在臨床工作中約有50%的急診手外傷為肌腱損傷或合并肌腱損傷。肌腱修復術后的功能康復一直是困擾臨床醫(yī)師的一大難題。隨著肌腱Ⅰ期修復技術的提高，肌腱粘連對肌腱修復術后的功能影響已經(jīng)有所減輕，但對于鞘管區(qū)的屈肌腱的肌腱損傷，肌腱粘連仍是比較棘手的問題。在沒有把握為患者提供行之有效的、防止肌腱粘連措施的前提下，肌腱松解術仍是解決肌腱粘連的有效手段。2004年1月至2010年6月沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院共進行屈肌腱松解手術115例，療效滿意，經(jīng)3～6個月隨訪，優(yōu)良率達到80%以上，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2004年1月至2010年6月共收治屈肌腱粘連的病患115例，其中男性患者72例，女性患者43例，年齡17～55歲，平均37.9歲。Ⅰ期損傷為切割傷的55例，Ⅰ期為肌腱撕裂傷的31例，Ⅰ期為斷指再植的20例，Ⅰ期手術行肌腱移植的9例。其中25例患者為兩指以上肌腱粘連。

1.2 方法

1.2.1 手術適應證的選擇

肌力正常，肌腱修復術后6個月以上，關節(jié)被動活動良好，肌腱表面有良好的皮膚軟組織覆蓋。如伸屈肌腱同時發(fā)生粘連，先行伸肌腱松解，Ⅱ期行屈肌腱松解。

1.2.2 手術操作

手術切口的選擇：在預計粘連范圍較小，僅局限于手指可以采用手指側正中切口。如粘連嚴重，范圍較大，盡量采用掌側鋸齒樣切口以方便切口向手掌部延長。

盡量采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者全身麻醉，以利于徹底的驅血，止血，暴露術野。

術中盡量保留2～3個腱鞘滑車（環(huán)形滑車），銳性剝離粘連帶。如發(fā)現(xiàn)掌板攣縮，可行掌板延長術。如發(fā)現(xiàn)骨性突起影響肌腱滑動，給予咬骨鉗咬除。如肌腱與骨折部位粘連嚴重，剝離后骨面粗糙，可用切除的屈肌腱鞘瓣覆蓋骨面。如屈指深肌腱與屈指淺肌腱發(fā)生粘連，需切除屈指淺肌腱。若肌腱鞘內粘連嚴重，粘連帶剝離后滑車薄弱，需行滑車重建[1,2]。

松解后應：①牽拉肌腱近端如手指屈曲充分與被動屈曲范圍相同，說明松解充分；②向遠端牽拉肌腱及肌腹可拉長，彈性良好。另外需要注意的是松解后打開止血帶應徹底止血。

1.2.3 術后康復鍛煉

手術后從第2日開始行主動屈曲、伸直的功能練習，每日練功2～3次。要保證肌腱在每次練功時充分滑動防止粘連復發(fā)。在主動伸直受限時，可以輔助被動伸直。1周后可以視手指的腫脹程度加大練功強度和頻率。如手術中見肌腱質量欠佳可適當降低練功強度和頻率。術后兩周可以拆線。行滑車重建的患者鍛煉時需要保護滑車練功，或在支具保護下練功。

2 結 果

按照1975年國際手外科學會推薦的TAM系統(tǒng)評定法進行評分，即：掌指關節(jié)（MP）、近位指間關節(jié)（PIP）、遠位指間關節(jié)（DIP）主動屈曲角度之和，減去各關節(jié)主動受限之和，即為該手指總的主動活動度（TAM）[2]。評級標準為：①優(yōu)：活動范圍正常；②良：TAM大于健側的75%；③可：TAM大于健側的50%；④差：TAM小于健側的50%。

所有115例病例經(jīng)3～6個月隨訪，評定結果為：優(yōu)15例（占13.04%）；良79例（占68.70%）；可18例（占15.65%）；差3例（2.61%）。優(yōu)良率為81.74%。其中恢復差的3例為術后功能鍛煉時造成再次斷裂。

3 討 論

在肌腱修復過程中，既有外源性愈合機制（即腱外組織結締組織和毛細血管增生，長入肌腱內部），也有內源性愈合機制（肌腱內部成纖維細胞活性增強，分裂并增殖），二者均對肌腱愈合有利，但外源性愈合所形成的粘連卻是影響肌腱功能恢復的主要因素[3]。因此肌腱修復后，很難避免與周圍組織發(fā)生粘連。目前，國內外防止或減輕粘連的主要措施大致歸納為：①術中保護肌腱的血液供應；②保護和修復腱鞘；③術后早期保護性活動；④輔助超聲波理療；⑤服用類固醇激素類藥物；⑥應用屏障材料或者藥物薄膜[4-6]。雖然上述措施可以減輕肌腱修復術后粘連問題，但對于某些情況如鞘管區(qū)的屈肌腱損傷，肌腱松解術仍是解決肌腱粘連的有效手段。

進行肌腱松解術時，應注意幾個問題：①肌腱松解程度：手術中可以通過在手術切口處向近端或遠端牽拉肌腱的方法判定是否徹底松解了粘連的肌腱，但有一些特殊情況，如一部分粘連帶近端與肌腱動力端相連而遠端與屈肌腱分離止于肌腱周圍組織，應考慮在腕上探查牽拉肌腱[7]。②肌腱張力：手術中應注意對肌腱張力的調節(jié)，使肌腱張力維持在正?；蛘呗愿叩姆秶Ｈ粲龅交颊唛L時間處于屈指位，造成伸肌腱相對過長時，肌腱張力的調節(jié)還要考慮伸肌腱張力較小的情況，以保證術后伸指功能[7]。

本組病例通過屈肌腱松解手術取得了優(yōu)良率達到80%以上的治療效果，證明肌腱粘連松解術是解決肌腱粘連的有效手段。但是仍有近20%的病例術后恢復不理想，主要有以下幾個原因：①患者肌腱粘連時間較長（個別的達到5年以上），存在肌肉廢用性萎縮，肌力較弱。②手術時機選擇不當：患者肌腱修復術后存在感染，應從感染治愈后8個月以上，再行肌腱松解術，否則有激發(fā)感染的可能。③如果肌腱表面皮膚軟組織條件較差，瘢痕較重，可以先行皮瓣移植，改善條件后再行手術。④急診手術時，醫(yī)師尋找肌腱時容易破壞一部分腱鞘，使腱鞘薄弱，粘連嚴重的患者在剝離肌腱時容易損傷薄弱的腱鞘導致A1或A2腱鞘缺損，缺少了腱鞘滑車，肌腱的滑動幅度和滑動方式均發(fā)生了改變，繼發(fā)手掌皮膚攣縮和指間關節(jié)攣縮，嚴重影響手術效果。⑤自體肌腱和異體肌腱移植術后，肌腱張力過大或過小，有一些通過支具也不能達到很好的效果。⑥Ⅰ期手術修復效果不佳，松解手術時見肌腱有一部分為瘢痕連接，患者不能接受重新修復肌腱的術式，術后功能鍛煉時，不敢使用較大強度和頻率，只能在支具保護下進行功能鍛煉。⑦肌腱松解手術術后止血不徹底，導致患手指腫脹嚴重，影響練功效果。⑧一些患者怕恢復不好，自行加大功能鍛煉的頻率，導致患手指腫脹，影響效果。⑨患者心理素質較差，不能耐受肌腱松解手術術后練功時的疼痛（以女性患者居多），影響手術效果。

綜上所述，無論在肌腱修復手術還是在肌腱松解手術中，都還存在很多需要提高的地方，如何能提高肌腱的修復質量，減少肌腱粘連，仍然是有待我們解決的難題。

[1] 韋加寧.韋加寧手外科手術圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:233-234.

[2] 顧玉東,王澍寰,侍德.手外科學[M].上海: 上?？茖W技術出版社,2002:219-507.

[3] Wong JK,Lui YH,Kapacee Z,et al.The cellular biology of flexor tendon adhesion formation: an old problem in a new paradigm[J].Am J Pathol,2009,175(5):1938-1951.

[4] Khanna A,Gougoulias N,Maffulli N.Modalities in prevention of flexor tendon adhesion in the hand: what have we achieved so far?[J].Acta Orthop Belg,2009,75(4):433-444.

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[7] 陳奇鳴,余林權,孟宏.肌腱松解術治療手部肌腱粘連的療效分析[J].海南醫(yī)學,2005,16(7):32-33.