冷雙芝 張增高 宗民

(1.青島市膠州中心醫(yī)院; 2.青島市膠州中心醫(yī)院; 3.膠州市疾病控制中心 山東 青島 266300)

原發(fā)性胃淋巴瘤的臨床治療分析

冷雙芝1張增高2宗民3

(1.青島市膠州中心醫(yī)院; 2.青島市膠州中心醫(yī)院; 3.膠州市疾病控制中心 山東 青島 266300)

目的總結(jié)胃原發(fā)性惡性淋巴瘤(PGL)的診治經(jīng)驗。方法回顧性分析本院經(jīng)病理證實的原發(fā)性胃惡性淋巴瘤患者的診治情況及分析相關(guān)文獻報道。結(jié)論PGL應(yīng)以聯(lián)合治療為主,而外科手術(shù)仍是聯(lián)合治療中不能缺少的重要環(huán)節(jié)。

原發(fā)性胃淋巴瘤 診斷 治療

原發(fā)性胃淋巴瘤(PGL)很少見,與胃癌相比,其發(fā)病率相對低,大約占全部消化道淋巴瘤的55%～65%,占胃惡性腫瘤的2%～5%,是僅次于胃癌的第二位高發(fā)胃腫瘤,其組織學(xué)類型主要是非霍奇金淋巴瘤(NHL),霍奇金淋巴瘤(HD)相對來說教較少見,前者又分為淋巴結(jié)來源和淋巴結(jié)外來源,淋巴結(jié)外占25%～50%。長期以來對其治療問題一直存在很多爭議。傳統(tǒng)觀點認為手術(shù)是治愈的最主要手段,但隨著對該病發(fā)病機制的認識和診斷水平的提高,對其治療也有了不同的治療手段,本文對PGL的治療現(xiàn)狀和進展作一綜述。

1 原發(fā)性胃淋巴瘤的病因

在近10余年的研究中發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌(Hp)與胃的淋巴瘤密切相關(guān),有報道稱,有＞90%的胃淋巴瘤病例中均發(fā)現(xiàn)有Hp感染。Stolte等[1]報道了450例Hp相關(guān)胃炎中,有125例胃粘膜出現(xiàn)淋巴濾泡組織,提示Hp感染可使本無淋巴組織的胃粘膜產(chǎn)生獲得性淋巴組織(MALT)。1991年Wotherspoon[2]等報道110例胃MALT淋巴瘤患者中,101例患者檢測到Hp;在臨床研究方面近幾年來,愈來愈多的研究[3]進一步表明,胃淋巴瘤患者于Hp感染密切相關(guān)。

2 原發(fā)性胃淋巴瘤的分期及臨床特征

T-原發(fā)腫瘤

T1:淋巴瘤侵及粘膜層

T2:淋巴瘤侵及粘膜層、粘膜下層、肌層,未突破漿膜層

T3:突破漿膜層,(未)侵及臨近結(jié)構(gòu)

TX:無法判定浸潤深度

N-區(qū)域淋巴結(jié)情況

N0:淋巴結(jié)未受侵及

N1:侵及胃旁淋巴結(jié)

NX:無法判定淋巴結(jié)受侵及情況

M-遠處轉(zhuǎn)移情況

M0:無遠處轉(zhuǎn)移

M1:有遠處轉(zhuǎn)移,包括區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1期:無區(qū)域淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移

A:T1,N0,M0

B:T2,N0,M0

C:T3,N0,M0

2～3期無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

T1～3,N1,M0

4期:遠處轉(zhuǎn)移

T1～3,N0～1,M1

原發(fā)性胃淋巴瘤患者絕大多數(shù)年齡在50歲以上,60～69歲為高發(fā)年齡段。男女比例為1.5～1.8∶1,白種人多于黑種人。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,臨床主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀,如最常見的是上腹部隱痛、惡心、嘔吐等。幾乎所有病例均可發(fā)生腹痛,部位常位于上腹部或臍周,有時可因進食或抗酸治療后緩解。在所有的胃淋巴瘤患者中,以腹痛和消瘦最為多見.分別占總數(shù)的71%～80%和11%～68%;出血者占7%～23%;穿孔者較少見。有些患者在晚期可有腹部腫塊、惡液質(zhì)等表現(xiàn)。上消化道鋇餐對PGL的診斷準確率較低,其正確率僅為15%～20%。因此,纖維胃鏡是目前最主要的診斷手段。胃鏡下PGL常表現(xiàn)為胃腔內(nèi)巨大隆起性黏膜下腫塊,也可表現(xiàn)為表淺小潰瘍,同時伴胃壁增厚、僵硬。由于PGL是源于黏膜下層。胃鏡組織學(xué)活檢常取材過淺而影響術(shù)前診斷的準確率,故當鋇餐發(fā)現(xiàn)胃粘膜有多發(fā)性息肉結(jié)節(jié),多發(fā)潰瘍,胃壁內(nèi)腫塊。但蠕動尚能通過,胃鏡提示胃多發(fā)潰瘍,伴粗大粘膜皺襞,局限性或多發(fā)性息肉狀結(jié)節(jié)隆起或腫瘤潰瘍多呈火山口狀等特點時,應(yīng)考慮到PGL的可能。另外內(nèi)鏡超聲檢查對胃淋巴瘤的早期診斷也有所幫助。

3 原發(fā)性胃淋巴瘤的治療

目前對于胃原發(fā)性淋巴瘤的治療,沒有統(tǒng)一和公認的最佳治療方案。其發(fā)病率較低,對其進行前瞻性、隨機對照的臨床研究比較困難,對其治療方法和療效評估仍尚有爭議,但其總體趨勢是向綜合治療發(fā)展,提倡盡量保留胃,提高生存質(zhì)量根據(jù)其臨床分期及分類,選擇合理治療方案。(1)抗Hp治療:近年來臨床上將抗Hp治療作為抑制淋巴瘤的有效方法,但抗Hp治療對浸潤胃壁深層的MALT淋巴瘤效果不明顯。在正規(guī)抗Hp治療后,約有50%～70%的患者可出現(xiàn)程度不同的消退。因此,正規(guī)的抗Hp治療不僅對接受放化療的患者非常有效,同樣也作為淋巴瘤手術(shù)切除后的綜合治療之一。(2)手術(shù)治療:長期以來,外科治療一直作為治愈胃原發(fā)性淋巴瘤的主要手段,手術(shù)可直接切除腫瘤,便于分級分期、指導(dǎo)下一步的治療和判斷預(yù)后,提高病人的存活率。根據(jù)具體情況作根治性全胃切除,根治性胃次全切或聯(lián)合臟器切除。即使手術(shù)不能根治僅作主要病變的切除,術(shù)后輔以其他治療也可望獲得較好療效。(3)化學(xué)治療:胃原發(fā)性淋巴瘤不論是早期還是晚期,術(shù)后常規(guī)采用輔助化療,可以增加病人的治愈率,提高病人的生存率。其具體化療方案應(yīng)視病情和手術(shù)后的狀況而定,常用化療方案有COPP和CHOP方案。Liu等[4]的一項前瞻性研究報道,36例I、Ⅱ期PGL病人接受化療,其中29例完全緩解,1例部分緩解,總緩解為率為83.3%。5年生存率為72.6%;21例通過手術(shù)治療,5年生存率為77.8%。2組比較無顯著差異。這說明化療也是胃淋巴瘤的重要治療手段。(4)放射治療:由于胃原發(fā)性淋巴瘤對放療并不是很敏感,所以目前多主張術(shù)后不必做常規(guī)放療,僅將其作為腫瘤在局部復(fù)發(fā)后的保守治療措施。

總之,本病對化療、放療都有一定的敏感性,如采取手術(shù)、化療、放療等綜合治療方案,可獲得較好的遠期治療效果。本病治療效果較好,5年生存率明顯高于胃癌。根據(jù)目前國內(nèi)對胃淋巴瘤的診斷,治療和認知現(xiàn)狀,我們認為早期診斷、早期治療仍然是縮短與國外差距的關(guān)鍵,對提高病人的生存率有重要意義。

[1]Stolte M,Eidt S.Lymphoid follicles in antral mucos a;immune response to campyrobacter pylori[J].J Clinic pathol,1989,42(12):1269～1271.

[2]Wotherspoon AC,Ortiz-Hidalgo C,Falzon MR,et aL.Helicobacter pylori-a ssociated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma[J].Lancet,1991,338(8776):1175～1176.

[3]Parsonnet J,Hansen S,Rodriguez L,et a1.Helicobacter pylori infect ion and gastric lymphoma[J].N Engl J Med,1994,330(18):1267～1271.

[4]Liu HT,Hsu C,Chen CL,et a1.Chemotherapy alone versus surgery followed by chemotherapy for stage I￡ˉ￠òE large - cell lymphoma of the stomach[J].Am J Hematol,2000,64(3):175～179.

[5]葉金明,瞿麗,周娟娣,等,原發(fā)性胃惡性淋巴瘤術(shù)前診斷的探討[J].醫(yī)師進修雜志(外科版),2004,27(10):32～34.

[6]王純斌,卞杰,顧明,等.原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤診治探討[J].白血病·淋巴瘤,2002,11(5):286～288.

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1674-0742(2011)08(c)-0188-02

2011-07-12