任紅瑞

肝癌自發(fā)性破裂10例治療體會(huì)

任紅瑞

目的總結(jié)原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。方法本組10例原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血患者均經(jīng)急診手術(shù)治療。左外葉切除2例，7例采用大網(wǎng)膜包裹明膠海綿填塞縫合，1例行肝動(dòng)脈結(jié)扎+油性繃帶壓迫止血。結(jié)果手術(shù)死亡1例，發(fā)生并發(fā)癥2例。術(shù)后隨訪，中位生存期12個(gè)月。結(jié)論肝癌自發(fā)性破裂出血經(jīng)積極外科處理后可明顯改善預(yù)后。

肝癌;自發(fā)性破裂;手術(shù)治療

肝癌自發(fā)性破裂出血是原發(fā)性肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于起病急驟，易導(dǎo)致出血性休克，因此，早期診斷困難，誤診及死亡率較高，可在短期內(nèi)導(dǎo)致患者死亡［1］。但如能及時(shí)診斷，采取積極外科治療，可以明顯改善預(yù)后。總結(jié)我院1993年9月至2010年9月年收治的10例病例進(jìn)行分析討論，將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組資料男7例，女3例，年齡最小30歲，最大71歲，平均住院日為18 d。入院時(shí)均已發(fā)生失血性休克。破裂部位右肝4例，左肝6例。裂口長(zhǎng)3～5 cm不等，深達(dá)肝實(shí)質(zhì)，腹腔積血1500～2000 m l。誤診為宮外孕收住婦產(chǎn)科2例，誤診為心衰收住內(nèi)科1例。

1.2 治療方法 本組均經(jīng)手術(shù)治療證實(shí)，病理報(bào)告為肝細(xì)胞癌8例，膽管癌2例，其中2例行肝左葉不規(guī)則肝葉和肝段切除術(shù)，7例采用大網(wǎng)膜包裹明膠海綿填塞縫合;1例因裂傷位于膈面，縫合困難而將油性繃帶填塞壓迫止血處理+肝動(dòng)脈結(jié)扎。術(shù)后給予輸血、抗炎、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持及心電、肝腎功能監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察有無(wú)再出血。

2 結(jié)果

本組10例術(shù)中死亡1例，9例經(jīng)積極手術(shù)治療后康復(fù)出院，術(shù)后發(fā)生右胸腔積液、大量腹腔積液各1例，切口裂開(kāi)1例。術(shù)后9例患者分別于3～24個(gè)月內(nèi)相繼死亡。

3 討論

由于肝癌自發(fā)性破裂發(fā)病急，患者通常會(huì)發(fā)生失血性休克，病情危重，術(shù)前診斷有一定的困難，不能進(jìn)行確診率較高的酶學(xué)檢查。因此，只能在急救的手術(shù)中根據(jù)肝癌破裂的形狀特點(diǎn)和取活檢來(lái)確定診斷。本組10例自發(fā)性肝癌破裂中有2例女性患者發(fā)病前并無(wú)外傷史，突覺(jué)腹部不適，心慌氣短，周身冷汗，并發(fā)生休克，以“宮外孕”收住婦產(chǎn)科，行“剖腹探查術(shù)”時(shí)，未發(fā)現(xiàn)宮外孕，請(qǐng)普外科會(huì)診時(shí)確立診斷。余8例患者經(jīng)彩超和CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟周?chē)幸盒园祬^(qū)，腹穿抽出腹腔內(nèi)不凝血，行急診手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)肝臟呈結(jié)節(jié)硬化，表面有菜花狀腫物破裂出血，經(jīng)取活檢快速病理切片報(bào)告為肝細(xì)胞癌或膽管癌，因而明確了肝癌破裂出血的診斷。所以，如能在術(shù)前了解患者是否有肝炎病史，這將對(duì)肝癌自發(fā)性破裂出血的診斷有一定幫助。

原發(fā)性肝癌死亡率占消化道惡性腫瘤的首位，尤其是肝癌破裂。肝癌破裂出血往往意味著肝癌晚期，所以患者家屬和醫(yī)生可能會(huì)傾向于保守的治療方法。也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切除既能有效控制出血，又能切除病灶，其近遠(yuǎn)期療效均較其他方法為優(yōu)［2］，對(duì)于肝癌自發(fā)性破裂出血的手術(shù)治療要有信心。對(duì)這類患者應(yīng)報(bào)以積極認(rèn)真的態(tài)度，不遺余力地讓他們得到良好的治療。同肝外傷的搶救一樣，應(yīng)以有效的止血、維護(hù)生命為目的，盡可能地采取各種方式進(jìn)行搶救，一般要求以手術(shù)簡(jiǎn)單易行為原則。如對(duì)裂傷較小者可行大網(wǎng)膜包裹明膠海綿填塞縫合修補(bǔ)，如果患者生命體征穩(wěn)定，又無(wú)黃疸和腹水，并且腹腔內(nèi)也無(wú)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，還可考慮做病變肝葉或肝段切除術(shù)，這樣能夠延緩患者的生存時(shí)間［3］。在手術(shù)中應(yīng)注意:①一旦發(fā)現(xiàn)裂傷較大較深，止血困難，可將肝固有動(dòng)脈阻斷并用大網(wǎng)膜包裹明膠海綿填塞縫合，當(dāng)裂傷位于膈面不易縫合時(shí)，利用油性繃帶填塞壓迫，這些都是手術(shù)搶救切實(shí)可行的方法;②術(shù)畢還可根據(jù)情況做肝動(dòng)脈插管給藥(例如5-Fu等)，做局部化療或皮下埋植式給藥裝置實(shí)施肝臟灌注化療［4］。

肝癌自發(fā)性破裂無(wú)論采用哪種方式進(jìn)行手術(shù)止血，術(shù)后都要加強(qiáng)圍手術(shù)期管理與護(hù)理，嚴(yán)密觀察有無(wú)再出血，監(jiān)測(cè)心肺及肝腎功能，給予廣譜有效的抗菌素抗炎和各種營(yíng)養(yǎng)液，加強(qiáng)保肝治療，預(yù)防肝性昏迷等并發(fā)癥，這些對(duì)提高治愈率十分重要。本組10例患者雖然發(fā)病急，病程兇險(xiǎn)，但由于手術(shù)和各項(xiàng)搶救工作及時(shí)準(zhǔn)確，除1例就診晚，出血多，術(shù)中死亡外，余均治愈出院?？傊?，只要能夠提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命時(shí)間，對(duì)肝癌破裂出血的治療不可輕易放棄任何機(jī)會(huì)。

［1］吳孟超.肝臟外科學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:329.

［2］Marini P，Vilgrain V，Belghiti J.Managementof spontaneous rupture of liver tumors.Dig Surg，2002，19:109-113.

［3］肖亮，丁國(guó)善，傅宏，等.肝癌移植療效評(píng)價(jià)及預(yù)后的因素分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(2):149-151.

［4］王偉，朱立新.肝癌自發(fā)性破裂的機(jī)理及治療進(jìn)展.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16(9):199-20.

462000河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院外科