黃永礎(chǔ) 陳向榮 汪林

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院影像科 福州 362000)

急性胰腺炎是多種病因引起胰酶在胰腺內(nèi)被激活后導(dǎo)致胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床上主要表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高,多見于青壯年,女性高于男(約2∶1),隨著生活水平的提高,飲食結(jié)構(gòu)的改變,其發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)。大多數(shù)病人為輕癥急性胰腺炎,預(yù)后良好。少數(shù)病人為重癥急性胰腺炎,約占2.4%～12%,病死率高,達(dá)30%～50%。脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過(guò)多的病變。在實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎合并脂肪肝的比例很高,現(xiàn)對(duì)在我院行CT檢查的186例急性胰腺炎中并合脂肪肝的59個(gè)病例進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1998年2月至2011年07月在我院行CT檢查的急性胰腺炎病人186例,本組病例男性比女性多,與文獻(xiàn)上所報(bào)道的不相符,男性99例,女性87例,其中合并有脂肪肝的有79例,男性49例,女性30例,年齡最小13歲;最大86歲,平均年齡49歲。

1.2 檢查方法

使用日本島津SCT-5000T全身CT掃描機(jī)、美國(guó)GE-lightspeed plus 8排螺旋CT機(jī)及GE-lightspeed VCT64排螺旋CT機(jī)行上腹部CT檢查,層厚采用5mm層厚,5mm間隔、螺距5mm。90例進(jìn)行增強(qiáng)掃描,25例經(jīng)治療后行CT復(fù)查;結(jié)合B超、血、尿淀粉酶、血三脂等進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié)果

186例急性胰腺炎患者合并有脂肪肝的有79例,約占42%,男性49例,女性30例,年齡最小13歲,最大86歲,平均約49歲。其中急性水腫型胰腺炎伴脂肪肝29例,急性壞死型胰腺炎伴脂肪肝50例,合并膽囊或膽道結(jié)石18例;腹水56例;單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液32例。B超示:急性胰腺炎伴脂肪肝79例,患者血或血清淀粉酶、尿淀粉酶有不同程度的增高,大部分血甘油三酯及膽固醇增高(69例),少數(shù)血甘油三酯及膽固醇正常(10例)。血淀粉酶增高為502～1304U/L;尿淀粉酶增高為1206～8978U/L。大部分病例血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,中性粒細(xì)胞增高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般為10～20×109/L之間,如感染嚴(yán)重則計(jì)數(shù)偏高,并出現(xiàn)明顯核左移。部分病人血尿糖增高,嚴(yán)重者尿中有蛋白、紅細(xì)胞及管型。部分病例經(jīng)治療(包括降血脂)后半個(gè)月左右行CT復(fù)查;胰腺炎、胰周積液、腹水、胸腔積液、脂肪肝均有明顯的改善。

3 討論

急性胰腺炎常見病因:(1)膽道疾病:為我國(guó)最常見的病因占50%～80%。(2)胰管梗死:因蛔蟲、結(jié)石、水腫、腫瘤或痙攣等原因可使胰管阻塞。(3)十二指腸乳頭鄰近部病變。(4)酗酒和暴飲暴食;是西方國(guó)家的主要病因。(5)手術(shù)與損傷。(6)其他:高脂血癥:急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥,可引起脂肪肝。脂肪肝患者肝臟脂肪代謝障礙,肝細(xì)胞對(duì)脂肪酸的攝取多于分泌,促使脂肪酸在肝內(nèi)積聚。脂肪肝存在長(zhǎng)期的胰島高分泌狀態(tài),高胰島素血癥及胰腺素抵抗[1］。發(fā)生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥。甘油三酯升高易誘發(fā)胰腺炎,甘油三酯被胰脂肪水解生成對(duì)其有毒性作用的游離脂肪酸,大量游離脂肪酸引起毛細(xì)血管和胰腺泡損壞而致胰腺炎［2～3］。當(dāng)血中甘油三酯達(dá)到5～12mmol/L時(shí),則可出現(xiàn)胰腺炎。高鈣血癥與甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)可誘發(fā)急性胰腺炎;藥物;某些傳染性疾病如流行性腮腺炎、病毒性肝炎等可伴有胰腺炎。

胰腺炎的CT表現(xiàn)為:(1)胰腺體積增大;(2)邊緣模糊;(3)壞死:增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法,增強(qiáng)后壞死區(qū)表現(xiàn)為低密度影,出血區(qū)密度可增高;(4)胰腺包膜增厚掀起;(5)胰腺及胰腺周圍積液:小網(wǎng)膜囊、左腎前間隙、右腎前間隙、腎周間隙、后腎旁間隙、脾周圍等積液;(6)胰腺假性囊腫(CT值<20HU);(7)胰腺膿腫(病灶內(nèi)有氣、液體,增強(qiáng)后膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化);(8)可以有門靜脈或脾靜脈血栓形成;(9)部分病人有膽道結(jié)石,主胰管擴(kuò)張直徑超過(guò)3mm。正常肝的CT值可有較大的差異,但總是高于脾臟的CT值,且脾臟的CT值相對(duì)恒定。如果肝臟的CT值低于脾(肝脾CT比值之比＜1＝即可診斷為脂肪肝［4～5］。CT平掃表現(xiàn)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。肝臟密度降低,CT值稍低于脾臟,肝/脾CT比值≤1.0者為輕度;肝/脾CT比值≤0.7,肝內(nèi)血管顯示不清者為中度;肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值,肝/脾CT比值≤0.5,肝內(nèi)血管清晰可見者為重度。CT檢查可明確胰腺炎的范圍、嚴(yán)重程度和局部并發(fā)癥。尤其是增強(qiáng)掃描對(duì)重型急性胰腺炎的診斷、治療和預(yù)后的判斷有重要意義,是目前診斷急性胰腺炎最佳影像學(xué)檢查,對(duì)懷疑重型急性胰腺炎的患者應(yīng)及早行增強(qiáng)CT檢查,敏感性可達(dá)90%。一般情況下急性胰腺炎發(fā)病后24～48h CT可發(fā)現(xiàn)胰腺壞死,在病情觀察中,CT檢查有助于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。CT改變與臨床嚴(yán)重程度有平行關(guān)系。部分病例經(jīng)治療后行CT復(fù)查,胰腺炎、胰周積液、脂肪肝均有明顯的改善。胰腺膿腫需要及時(shí)的手術(shù)引流,不應(yīng)該無(wú)限期的保守治療或者穿刺引流。急性胰腺假性囊腫＞6cm、或囊腫＜6cm,隨訪觀察發(fā)現(xiàn)癥狀加重、體積增大可先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù),若繼發(fā)感染則需要行外引流術(shù)。其他胰腺假性囊腫觀察3個(gè)月后再?zèng)Q定治療。

我們認(rèn)為CT檢查除了可明確胰腺炎的范圍、嚴(yán)重程度和局部并發(fā)癥,對(duì)合并脂肪肝也可作出明確的診斷,尤其是增強(qiáng)掃描對(duì)重型急性胰腺炎的診斷、治療和預(yù)后的判斷有重要意義。血、尿淀粉酶測(cè)定對(duì)急性胰腺炎具有重要的診斷意義。急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥,可引起脂肪肝,不論是何種原因引起的脂肪肝,只要努力尋找和消除,克服不良的習(xí)慣,積極治療都會(huì)得到不同程度的好轉(zhuǎn),因?yàn)橹靖问强赡嫘圆∽儯?］,在脂肪肝得到控制的同時(shí)血甘三酯也逐漸恢復(fù)正常水平,相信胰腺炎的發(fā)病機(jī)會(huì)也會(huì)隨之降低。治療后行CT復(fù)查,對(duì)急性胰腺炎及脂肪肝的治療的效果及預(yù)后的判斷有重要的意義。

[1]曾文良,李俊.急性胰腺炎與脂肪肝及高甘油三酯血癥的關(guān)系[J].臨床外科雜志,2003,7:269～270.

[2]徐家裕,吳裕妍.臨床胰腺學(xué)[M].上海:上海科學(xué)枝術(shù)出版社,1990:120～135.

[3]張志宏,徐克成.臨床胰腺病學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1989:170～199.

[4]李果珍.臨床CT診斷學(xué)[M].北京:中國(guó)科學(xué)枝術(shù)出版社,1994:437～438.

[5]周康榮.體部CT[M].武漢:湖北科學(xué)出版社,1990:162.

[6]梁擴(kuò)寰.肝臟病學(xué)[M].北京:北京人民出版社,1995:730～737.