張 勇 范慶花

（山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，250200）

肩關(guān)節(jié)半脫位及肩痛是腦卒中患者最常見并發(fā)癥，多見于腦卒中后遲緩期及痙攣早期，可造成患肩及上肢部的疼痛和功能受限。肩關(guān)節(jié)半脫位后絕大部分都不能自行復位。本人針對性的采用針灸、神經(jīng)功能性電刺激、康復訓練綜合治療，報道如下。

一般資料

2008年1月～2009年6月收治腦卒中早期患者120例，男66例，女54例；年齡48～65歲，平均56.3歲；發(fā)病時間2周～1個月；出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位時間7～20天。其中腦梗死75例，腦出血45例。均經(jīng)CT或MRI檢查證實。按照患者就診順序隨機分為兩組，其中治療組70例采用康復訓練＋針灸＋功能性電刺激；對照組50例采用常規(guī)康復訓練。兩組發(fā)病年齡、發(fā)病時間和病情程度等構(gòu)成因素比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

治療方法

對照組：①矯正肩胛骨的姿勢，被動活動肩關(guān)節(jié)，保持肩無痛的全范圍被動活動，當活動肩胛骨至充分上提時，治療師需同時活動患者雙肩向前伸，否則健側(cè)肩向后、患側(cè)肩前伸只是一種表象。②刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌群的活動和張力，可以通過患臂負重的活動，通過對關(guān)節(jié)的擠壓，刺激本體感覺，反射性刺激肌肉的活動。如調(diào)整患側(cè)上肢呈抑制痙攣模式體位（肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，平放于治療臺上），利用患者體重使患肢各關(guān)節(jié)受壓和負重。醫(yī)者用手幫助保證患側(cè)拉長時肩胛骨的正確位置，通過患側(cè)手掌向肩做快速、反復擠壓，讓患者保持手伸向前方，防止肩后撤。

治療組：在對照組治療基礎上，做如下治療：①針灸治療：取肩髃、臂臑、肩髎、臑會、肩前、肩井、天宗、肩貞、肩周諸穴。手法均采用補法，以酸、麻、脹、重為得氣，每5～10min行針1次，每次留針30min為宜。②應用神經(jīng)功能性低頻儀刺激肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，治療時電極分兩組，每組兩塊方形電極，面積3cm×3cm，一組置放在患肩的三角?。ㄖ胁浚┡c岡上肌中部，一組置放在岡下肌中部與三角肌后部。一般功能性電刺激的最佳頻率為30Hz，波形為雙向矩形波，通斷比為1∶2，刺激強度以患者能接受而又不導致肌肉疲勞為度，治療時間每次30min，每日1次，30天為1個療程。

治療結(jié)果

療效評定標準：未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位并肩痛為達到治療效果，即復位。診斷標準：肩胛帶下降，肩胛骨下角位置低，翼狀肩，肩峰與肱骨間凹陷＞1橫指。復位標準：肩關(guān)節(jié)外部特征正常，肩峰與肱骨間凹陷＜1／2橫指。

兩組均治療2個療程后評定療效。結(jié)果：治療組70例中復位59例，未復位11例，復位率84.29%；對照組50例中復位22例，未復位28例，復位率44%。兩組間復位率差異具有顯著性（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對照組。

討論

腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位及肩痛的發(fā)生機制：肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有賴于關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱及韌帶的共同維持。肩關(guān)節(jié)主要由上部的岡上肌、喙肱韌帶、后部的岡下肌、三角肌后部以及前部的肩胛下肌和盂肱韌帶加強關(guān)節(jié)囊所組成。正常情況下，肩胛骨關(guān)節(jié)盂朝向上、向前及向外，肱骨頭向下運動時需移向外側(cè)，因此關(guān)節(jié)盂面向上方傾斜，在預防向下脫位方面起著重要作用。上臂內(nèi)收時，關(guān)節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張，被動地阻止了肱骨頭側(cè)向移動，也就防止了向下脫位，即肩關(guān)節(jié)的鎖定機制。防止盂肱關(guān)節(jié)脫位最重要的肌肉是那些肌纖維呈水平走向的肌肉，特別是岡上肌、三角肌后部肌纖維和岡下肌。腦卒中病人在軟癱期，肩關(guān)節(jié)的鎖定機制被破壞，主要原因為：一是三角肌和岡上肌張力低下，難以維持肱盂關(guān)節(jié)正常位置；二是坐位或站位時受患側(cè)上肢的重力影響，上肢向下脫垂，使得肩關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛而被牽拉，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位；三是肩胛骨后撤致肱骨內(nèi)收內(nèi)旋，影響了肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運動，在上舉和外展運動時造成肩部軟組織受壓和疼痛。因此，臨床上針灸并功能性電刺激治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)脫位及肩痛，應盡可能早期開展。

針灸、功能性電刺激的治療意義：腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位及肩痛的治療，關(guān)鍵在于恢復肩關(guān)節(jié)的鎖定機制，加強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此，治療側(cè)重于恢復三角肌、岡上肌及岡下肌的肌張力。研究表明，通過上肢本體感覺不斷強化，增加感覺信息的不斷輸入，喚醒被使用的神經(jīng)通路和突觸并誘導神經(jīng)肌肉的活動。低頻電刺激引發(fā)的肌肉收縮是一種半主動運動，能促進肌張力的恢復，并通過傳導肌肉收縮關(guān)節(jié)運動產(chǎn)生本體覺、位置覺等深感覺；刺激皮膚而產(chǎn)生淺感覺，降低了病人對偏癱肢體的忽略現(xiàn)象。低頻電流刺激治療就是依據(jù)此原理，恢復肩關(guān)節(jié)的鎖定機制，從而達到預防及治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位及肩痛目的，又能減輕患者經(jīng)濟負擔，提高生活質(zhì)量，較易使患者接受。