郭占林 韓巴特爾 王宇飛

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,惡性程度高.多數(shù)患者在就診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為腦、肝、腎上腺、骨.肺癌消化道轉(zhuǎn)移少見(jiàn),易出現(xiàn)誤診和漏診,大多數(shù)病例在出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道并發(fā)癥或尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)[1,2].隨著肺癌發(fā)病率增高、輔助檢查日益先進(jìn)和治療效果改善,肺癌消化道轉(zhuǎn)移逐漸增多,應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視,以提高肺癌消化道轉(zhuǎn)移的診斷率.本文就肺癌消化道轉(zhuǎn)移的發(fā)生率、診斷、治療和預(yù)后做一綜述.

1 肺癌消化道轉(zhuǎn)移的發(fā)生率

肺癌消化道轉(zhuǎn)移在臨床上少見(jiàn),文獻(xiàn)中多以病例報(bào)告出現(xiàn),大宗報(bào)道少見(jiàn).因此,肺癌消化道轉(zhuǎn)移發(fā)生率的報(bào)道不一,臨床發(fā)生率約為0.3%-1.77%.Rossi等[2]回顧分析了1999年-2006年診斷的原發(fā)性肺癌共3 432例,其中18例有消化道轉(zhuǎn)移,平均年齡為68.5歲,男性8例,女性10例,消化道轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.5%(18/3,432).Yang等[3]分析了2003年-2005年診斷的原發(fā)性肺癌共339例,其中6例有消化道轉(zhuǎn)移,平均年齡為60.3歲,均為男性,消化道轉(zhuǎn)移發(fā)生率為1.77%(6/339).Lo等[4]總結(jié)了1994年-2006年行根治性肺切除術(shù)的原發(fā)性肺癌患者共3 145例,隨訪發(fā)現(xiàn)有10例消化道轉(zhuǎn)移,平均年齡為60.5歲,男性9例,女性1例,消化道轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.3%(10/3 145),均出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月-25個(gè)月.肺癌消化道轉(zhuǎn)移可分為有癥狀消化道轉(zhuǎn)移和無(wú)癥狀消化道轉(zhuǎn)移,有癥狀的轉(zhuǎn)移者多在臨床上被發(fā)現(xiàn),而無(wú)癥狀者在臨床中易被漏診,多在尸檢中被發(fā)現(xiàn).尸檢報(bào)告的肺癌消化道轉(zhuǎn)移發(fā)生率要明顯高于臨床發(fā)生率,且更接近于實(shí)際的發(fā)生率.Antler等[1]復(fù)習(xí)了1946年-1970年診斷的原發(fā)性肺癌尸檢資料共423例,其中58例發(fā)生消化道轉(zhuǎn)移,平均年齡為61歲,男性54例,女性4例,消化道轉(zhuǎn)移發(fā)生率為14%(58/423).Yoshimoto等[5]復(fù)習(xí)了1972年-2004年診斷的原發(fā)性肺癌尸檢資料共470例,其中56例發(fā)生消化道轉(zhuǎn)移,平均年齡為63.9歲,男性46例,女性10例,消化道轉(zhuǎn)移發(fā)生率為11.9%(56/470).

2 肺癌消化道轉(zhuǎn)移的診斷

肺癌消化道轉(zhuǎn)移早期無(wú)癥狀,當(dāng)消化道轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展出現(xiàn)消化道出血、梗阻或穿孔時(shí)才會(huì)出現(xiàn)一些相應(yīng)的癥狀.食管轉(zhuǎn)移極少見(jiàn),多數(shù)為隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫和侵犯食管,或肺原發(fā)癌直接侵犯食管.大部分患者無(wú)癥狀,少部分會(huì)有進(jìn)食哽噎感[1].胃轉(zhuǎn)移亦少見(jiàn),尸檢報(bào)告的發(fā)生率為0.2%-1.7%[1,6].患者多無(wú)癥狀,有癥狀者主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、嘔血、黑便和貧血[7,8].胃穿孔者極少見(jiàn),只有2例發(fā)生胃穿孔的文獻(xiàn)報(bào)告[9,10].在肺癌消化道轉(zhuǎn)移中,以腸道轉(zhuǎn)移最為多見(jiàn),主要表現(xiàn)為發(fā)熱、納差、腹脹、腹痛、排氣和排便停止、腹瀉、黑便以及進(jìn)行性的貧血等癥狀.其中,最常見(jiàn)癥狀為腹痛[11].在消化道合并癥中,最常見(jiàn)的是腸道穿孔[12].2005年,Hillenbrand等[13]復(fù)習(xí)了1961年-2003年文獻(xiàn)報(bào)道的58例肺癌小腸轉(zhuǎn)移患者也發(fā)現(xiàn)消化道穿孔最常見(jiàn)(59%),其次是梗阻(29%)和出血(10%).消化道穿孔可發(fā)生在空腸、回腸、結(jié)腸、闌尾等處,空腸和回腸最為常見(jiàn),尚未發(fā)現(xiàn)有十二指腸穿孔的病例;不同的肺癌病理類型導(dǎo)致小腸穿孔的發(fā)生率不同,腺癌占23.7%,鱗癌占22.7%,大細(xì)胞癌占20.6%,小細(xì)胞癌占19.6%[14].有些作者[9,15]推測(cè)化療會(huì)誘導(dǎo)消化道轉(zhuǎn)移癌發(fā)生壞死穿孔,但消化道轉(zhuǎn)移灶本身的缺血壞死,以及消化道轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的腸腔梗阻、壓力增高可能才是消化道穿孔的主要原因[16].Kim等[11]比較了接受過(guò)和未接受過(guò)化療的消化道穿孔的患者,發(fā)現(xiàn)化療對(duì)消化道穿孔發(fā)生率并無(wú)影響.此外,Hillenbrand等[13]報(bào)道的58例小腸轉(zhuǎn)移患者中,有7例是先發(fā)現(xiàn)消化道轉(zhuǎn)移而診斷為肺癌,其中5例為消化道穿孔,也說(shuō)明消化道穿孔與化療無(wú)關(guān).消化道出血多為慢性出血,也有大出血的報(bào)道.Steinhart等[17]報(bào)告了1例十二指腸肺癌轉(zhuǎn)移的消化道大出血患者,胃鏡和血管造影均發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移癌侵及十二指腸致十二指腸上動(dòng)脈大出血,并在隨后的尸檢中證實(shí).

因癥狀無(wú)特異性,肺癌消化道轉(zhuǎn)移的診斷較為困難.當(dāng)肺癌患者有上腹部不適、腹痛、嘔血、黑便、急性腹膜炎或腸梗阻等消化系統(tǒng)癥狀時(shí),尤其是出現(xiàn)不能用原發(fā)肺部腫瘤或正在進(jìn)行治療如放、化療等解釋的腹部癥狀時(shí),應(yīng)懷疑有消化道轉(zhuǎn)移的可能.也有研究[5]認(rèn)為,肺癌患者有腹腔臟器轉(zhuǎn)移,特別是腎上腺、腎臟和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),容易合并有消化道轉(zhuǎn)移,臨床醫(yī)師應(yīng)注意是否合并消化道轉(zhuǎn)移.實(shí)驗(yàn)室檢查及內(nèi)鏡、CT、消化道造影、PET-CT等檢查技術(shù)有助于診斷[4,7].Kim等[11]對(duì)肺癌消化道轉(zhuǎn)移的CT征象進(jìn)行了研究,28例患者有26例發(fā)現(xiàn)了消化道轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性征象,包括局限性腸壁增厚、腸腔內(nèi)腫物、局部淋巴結(jié)腫大、腸套疊和腸穿孔,CT檢查可幫助消化道轉(zhuǎn)移的診斷.PET-CT檢查在肺癌消化道轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用也有一些文獻(xiàn)報(bào)道[18-20],對(duì)無(wú)癥狀的消化道轉(zhuǎn)移灶檢出和肺癌患者的全身轉(zhuǎn)移評(píng)估更有意義.

肺癌患者出現(xiàn)了消化道轉(zhuǎn)移的腹部癥狀,影像學(xué)檢查有消化道轉(zhuǎn)移的征象,只能高度懷疑有肺癌消化道轉(zhuǎn)移,內(nèi)鏡活檢和手術(shù)病理檢查仍是目前最好的確診方法.病理診斷除了行常規(guī)HE染色外,還應(yīng)結(jié)合已有的原發(fā)肺癌病理情況.Rossi等[2]發(fā)現(xiàn)肺癌消化道轉(zhuǎn)移灶行TTF-l、CK7、CK20、CDX2免疫組化檢查有助于明確病理診斷,全組18例患者中,CK20、CDX2均為陰性表達(dá),CK7均為陽(yáng)性表達(dá),TTF-l有89%的病例為陽(yáng)性表達(dá),通過(guò)這四種免疫組化檢查,結(jié)合HE染色的結(jié)果,可更好判斷腫瘤是肺來(lái)源或小腸來(lái)源.非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌均可出現(xiàn)消化道轉(zhuǎn)移,一部分作者[1,6,11,21]認(rèn)為鱗癌是消化道轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)病理類型,也有一部分作者[2,5,22]認(rèn)為分化差的腺癌和大細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的病理類型.

當(dāng)肺癌患者出現(xiàn)消化道轉(zhuǎn)移時(shí),多數(shù)患者可能已經(jīng)存在腦、肝、肺、骨、腎上腺等其它臟器的多處轉(zhuǎn)移[23].McNeill等[6]報(bào)告的46例肺癌小腸轉(zhuǎn)移尸檢資料,所有病例至少有2處轉(zhuǎn)移,平均有4.8處轉(zhuǎn)移.Kim等[11]報(bào)告28例消化道轉(zhuǎn)移的臨床病例中,有12例病例有2處以上的轉(zhuǎn)移部位.因此,對(duì)肺癌消化道轉(zhuǎn)移患者,若情況允許應(yīng)在治療前作全面的檢查,以期做出準(zhǔn)確全面的診斷.

3 肺癌消化道轉(zhuǎn)移的治療和預(yù)后

肺癌消化道轉(zhuǎn)移的處理建議早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷,可行消化道減狀手術(shù),術(shù)后全身系統(tǒng)治療,以改善肺癌患者的生存質(zhì)量,提高生存率[12].Lo等[4]對(duì)10例肺癌消化道轉(zhuǎn)移者進(jìn)行回顧性分析研究,2例胃轉(zhuǎn)移者未手術(shù)治療,8例小腸轉(zhuǎn)移者均行剖腹手術(shù),其中5例行部分小腸切除,小腸對(duì)端吻合術(shù),3例僅行剖腹探查活檢術(shù),結(jié)果顯示9例患者生存期未超過(guò)3個(gè)月,僅有1例小腸轉(zhuǎn)移剖腹探查活檢患者生存期為14個(gè)月,作者不建議對(duì)小腸轉(zhuǎn)移患者行小腸擴(kuò)大切除和重建.但是,有一些患者因消化道梗阻、穿孔或大出血,則需要行急診減狀手術(shù)以挽救生命.在肺癌發(fā)生消化道轉(zhuǎn)移患者中,經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)消化道有多處轉(zhuǎn)移灶.Antler等[1]報(bào)告的58例肺癌消化道轉(zhuǎn)移病例中,有3例是肺癌同時(shí)轉(zhuǎn)移至胃和小腸,另有3例同時(shí)轉(zhuǎn)移至小腸和大腸,2處轉(zhuǎn)移占到全組的10%(6/58).因此,對(duì)剖腹手術(shù)的消化道轉(zhuǎn)移患者,一定要仔細(xì)探查,以免遺漏轉(zhuǎn)移病灶.截至目前,肺癌消化道轉(zhuǎn)移仍然沒(méi)有一個(gè)適合的治療方法.

肺癌消化道轉(zhuǎn)移為疾病的終末期,預(yù)后差[12].Garwood等[14]綜合文獻(xiàn)報(bào)告的98例肺癌小腸轉(zhuǎn)移并穿孔的患者,中位生存期為66天,僅有2例生存時(shí)間超過(guò)1年.肺癌胃轉(zhuǎn)移似乎比其它部位的消化道轉(zhuǎn)移有更長(zhǎng)的生存期[5].也有個(gè)別手術(shù)治療后長(zhǎng)期生存患者的文獻(xiàn)報(bào)道.Grenader等[24]報(bào)告了1例肺鱗癌小腸轉(zhuǎn)移患者經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)移小腸切除重建、原發(fā)肺癌射頻消融后行肺下葉切除,患者無(wú)病生存時(shí)間達(dá)到2年.Kim等[25]報(bào)告1例肺癌小腸轉(zhuǎn)移患者手術(shù)后無(wú)病生存時(shí)間已達(dá)5年.

4 展望

隨著肺癌的發(fā)病率升高、輔助檢查日益先進(jìn)和治療效果改善,肺癌消化道轉(zhuǎn)移日漸增多,并不像我們認(rèn)為的那樣少見(jiàn),因此應(yīng)引起重視,以提高肺癌消化道轉(zhuǎn)移的診斷率.同時(shí),期望隨著肺癌消化道轉(zhuǎn)移治療經(jīng)驗(yàn)的積累,能夠?qū)Ψ伟┫擂D(zhuǎn)移進(jìn)行積極有效的治療,以改善肺癌患者的生存質(zhì)量,提高生存率.