咼恒娟 連林娟 鐘殿勝

1 臨床資料

患者,女,75歲,主因"間斷咳嗽1年余,活動后氣促1月" 于2010年9月2日收住我院.入院前1年無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、少痰,多為刺激性干咳,無明顯季節(jié)性,夜間可平臥,間斷服用鎮(zhèn)咳藥物治療,癥狀無明顯緩解.近1月來出現(xiàn)活動后氣促,活動耐力較前明顯下降,遂到我院就診,胸部CT顯示:兩肺多發(fā)異常通亮區(qū),以兩上葉為著,右下葉實(shí)變影,雙肺間質(zhì)紋理增多、紊亂,雙下肺呈蜂窩狀改變趨向,縱膈(氣管前間隙、隆突下間隙)可見腫大淋巴結(jié)影,考慮"雙肺氣腫、雙肺間質(zhì)性病變、纖維化".為求進(jìn)一步診治收入院.自發(fā)病以來,精神、食欲、睡眠可,二便如常,體重?zé)o著變.

既往體健,否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和結(jié)核史,否認(rèn)皮疹和骨關(guān)節(jié)慢性疼痛史.吸煙60年,平均20支/日.否認(rèn)毒物接觸和養(yǎng)寵物、家禽史,否認(rèn)粉塵接觸史,無長期服藥史.

查體:體溫36.5oC,脈搏80次/分,呼吸20次/分,血壓135 mmHg/70 mmHg.神清合作,營養(yǎng)中等,全身皮膚粘膜無黃染,口唇無紫紺,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頸靜脈無怒張,胸廓對稱,雙下肺可聞及散在Velcro啰音,心臟相對濁音界不大,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及;雙下肢無水腫,無杵狀指(趾).

入院診斷:雙肺彌漫性間質(zhì)性疾病.

診療過程:入院后完善相關(guān)檢查.血常規(guī):WBC 7.58X109/L,N 58.7%,Hb 104 g/L,PLT 386X109/L;血?dú)夥治?不吸氧、安靜狀態(tài)下):pH7.458,PCO238.5 mmHg,PO264.7 mmHg;肝腎功能和血糖正常.肺功能:一氧化碳彌散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO)45%,用力肺活量(forced vital capacity, FVC)65%,一秒鐘用力呼氣量(forced expiratory volume in first second, FEV1)75%,FEV1/FVC 89%,符合輕度限制性通氣功能障礙伴中度彌散功能減退.胸部高分辨率CT(high resolution computerized tomography, HRCT):雙上肺氣腫;兩肺間質(zhì)炎癥和間質(zhì)纖維化改變,以兩下肺外周區(qū)為著,考慮尋常型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia, UIP)可能性大(圖1).血清免疫學(xué)檢查:IgG、IgA、IgM正常,風(fēng)濕抗體(extractable nuclear antigen, ENA)、抗核抗體(antinuclear antibody, ANA)和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)等均陰性,C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)2.6 mg/dL(正常<0.86 mg/dL),類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)124 IU/mL(正常<20 IU/mL).類風(fēng)濕五項:抗RA33抗體158.4 U/mL(正常<25 U/mL),抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody, CCPAb)100.8 U/mL(正常<12 U/mL),RF-IgA 1.2 U/mL(正常<12 U/mL),RF-IgG 298.6 U/mL(正常<12 U/mL),抗角蛋白抗體(antikeratin antibody, AKA)為陽性.纖維支氣管鏡檢查:慢性支氣管炎癥;支氣管肺泡灌洗液:肺泡巨噬細(xì)胞19%,淋巴細(xì)胞5%,中性粒細(xì)胞75.5%,嗜酸性粒細(xì)胞0.5%;右下葉外側(cè)基底段纖維支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy, TBLB)病理:小細(xì)胞惡性腫瘤,首先考慮為小細(xì)胞肺癌(圖2).CT引導(dǎo)下經(jīng)皮右下肺穿刺活檢病理診斷:小細(xì)胞肺癌(圖3).免疫組化染色:CK、CgA和Syn陽性,34βE12、TTF-1和LCA陰性.

圖 1 胸部HRCT:雙上肺氣腫;兩肺間質(zhì)炎癥和間質(zhì)纖維化改變,以兩下肺外周區(qū)為著,呈蜂窩狀改變,右下葉實(shí)變影.Fig 1 HRCT of thorax: Emphysema existed in the upper lobes of the lungs, consolidation in the right lower lobe,marked coarse reticular opacities, traction bronchiecatsis,and honeycomb cyst in the basilar and peripheral(subpleural) regions of the lungs.

圖 2 經(jīng)支氣管鏡肺活檢(右下葉外側(cè)基底段),小細(xì)胞惡性腫瘤,首先考慮為小細(xì)胞肺癌.Fig 2 The pathological type of transbronchial lung biopsy(TBLB) showed small cell carcinoma, small cell lung cancer(SCLC) was considered first.

圖 3 經(jīng)皮肺穿病理診斷為小細(xì)胞肺癌.A:低倍鏡下視野;B:高倍鏡下表現(xiàn):可見癌細(xì)胞巢;C:CgA免疫組化染色陽性;D:Syn免疫組化染色陽性.Fig 3 The pathological diagnosis of CT-guided transthoracic needle biopsy was SCLC. A: Low-power field of microscope; B: Cancer cells nests were observed under high-power field of microscope; C: Immunohistochemisty(IHC) staining of CgA showed positive result; D: IHC result of Syn was positive.

2 點(diǎn)評

鐘殿勝醫(yī)師:該患者,老年女性,臨床表現(xiàn)以咳嗽,活動后氣促為主,查體雙肺可聞及Velcro音,肺功能符合輕度限制性通氣功能障礙伴中度彌散功能減退.胸部CT,尤其是HRCT顯示兩肺多發(fā)異常通亮區(qū),以兩上葉為著;雙肺間質(zhì)紋理增多、紊亂,兩肺間質(zhì)炎癥和間質(zhì)纖維化改變,以兩下肺外周區(qū)為著,呈蜂窩狀改變;此外,右下葉可見實(shí)變影.上述特點(diǎn)提示,患者為一典型的雙肺彌漫性疾病,以肺間質(zhì)改變?yōu)橹?伴有部分實(shí)變,但較少磨玻璃狀陰影.彌漫性間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)是一組異質(zhì)性的肺部非腫瘤性疾病,在病理學(xué)上表現(xiàn)為不同類型的間質(zhì)性肺炎和纖維化,目前已有200多種疾病囊括在ILD之下,而且大多數(shù)病變?nèi)狈μ卣餍?其診斷是臨床醫(yī)師常面臨的一個棘手的問題.根據(jù)2002年美國胸科學(xué)會(American Thoracic Society, ATS)和歐洲呼吸協(xié)會(European Respiratory Society, ERS)達(dá)成的共識,彌漫性ILD可以分為4大部分,即:有相關(guān)病因的ILD;特發(fā)性肺間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia, IIP);肉芽腫性疾患(如結(jié)節(jié)病)和特殊類型的ILD(如肺淋巴管平滑肌肌瘤病等).在ATS/ERS分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)中,強(qiáng)調(diào)了對IIP進(jìn)行臨床-影像-病理(clinico-radiologic-pathologic, CRP)診斷的重要性.放射科根據(jù)該患者HRCT表現(xiàn)考慮UIP的可能性大,但僅靠影像學(xué)不能做出IIP-UIP的診斷,必須結(jié)合臨床.根據(jù)本患者的疾病特點(diǎn)及詳細(xì)的問診,臨床上基本上可以除外感染因素、藥物及職業(yè)環(huán)境等因素所導(dǎo)致的ILD.免疫全項、ENA和ANCA等化驗正常,但類風(fēng)濕檢查中,抗RA33抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體CCP-Ab、RF-IgG均明顯高于正常,抗角蛋白抗體AKA陽性,雖然患者目前無相應(yīng)的骨關(guān)節(jié)癥狀,但仍不能完全除外類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)的可能,因為少部分RA患者,肺部受累可早于典型的關(guān)節(jié)炎出現(xiàn),而RA所致肺損傷的臨床表現(xiàn)與IIP并無區(qū)別,典型的影像學(xué)改變?yōu)殡p肺下葉基底段和胸膜下病變?yōu)橹?病理類型以UIP為主.為了進(jìn)一步明確診斷,我們給患者做了支氣管鏡-肺活檢,病理結(jié)果提示為小細(xì)胞惡性腫瘤,首先考慮為小細(xì)胞肺癌.所以,我們接著做了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮右下肺穿刺活檢,并加做了部分神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的免疫組化染色,最終證實(shí)患者確系小細(xì)胞肺癌.

肺纖維化患者中肺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群,一般為9.8%-38%,組織學(xué)類型與一般肺癌的類型相似,以鱗癌和腺癌最為多見,占絕大多數(shù),其它的包括小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌和混合癌等.肺間質(zhì)纖維化伴發(fā)肺癌的患者,男性居多,發(fā)病年齡高于單純肺間質(zhì)纖維化患者平均年齡,平均年齡53歲-78歲,既往多有大量吸煙史;影像學(xué)檢查兼具肺間質(zhì)纖維化和肺癌兩者的表現(xiàn),絕大多數(shù)腫瘤位于外周,且多發(fā)生于纖維化程度較重的肺下葉,與蜂窩肺損害有密切關(guān)系,可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影、團(tuán)塊影,有時呈分葉狀、有毛刺等.有些肺間質(zhì)纖維化患者?？砂橛懈腥?導(dǎo)致實(shí)變灶的形成,中晚期患者伴有纖維化瘢痕形成,在影像學(xué)上可掩蓋肺腫瘤病灶,給診斷造成困難.該患者,老年女性,有長期吸煙史,臨床表現(xiàn)、肺功能檢查和HRCT檢查提示為典型的雙肺彌漫性間質(zhì)性疾病,影像學(xué)上未見腫塊和結(jié)節(jié)影,結(jié)合相關(guān)化驗,首先考慮RA所致肺損傷,似乎診斷已經(jīng)明確,但I(xiàn)LD的診斷強(qiáng)調(diào)了臨床-影像-病理三者的結(jié)合,經(jīng)TBLB應(yīng)該屬于常規(guī)檢查,除了可以確診某些疾病外,可起到除外其它疾病的鑒別診斷作用.該患者正是通過TBLB診斷為小細(xì)胞癌,并通過經(jīng)皮肺穿刺進(jìn)一步確診為小細(xì)胞肺癌.考慮到小細(xì)胞肺癌的生長特性,影像上可以表現(xiàn)為非腫塊性的彌漫性分布,該患者的確診也證實(shí)了臨床-影像-病理三者結(jié)合的重要性.

肺間質(zhì)纖維化是肺癌的一個危險因素,有學(xué)者提出,對已明確診斷的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者,當(dāng)原有癥狀加重,特別是出現(xiàn)咯血、胸痛等,應(yīng)警惕并發(fā)肺癌的可能性.對于肺間質(zhì)纖維化與肺癌的關(guān)系以及兩者并發(fā)的機(jī)制,目前仍不清楚,需要更進(jìn)一步的研究.