賀 蕾 ，錢遠(yuǎn)宇 ，孟慶義

1.河南省鄲城縣人民醫(yī)院，河南鄲城 477150；2.解放軍總醫(yī)院急診科，北京 100853

心臟停搏（cardiac arrest，CA）是急診科常見的急癥之一，而及時有效的心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是挽救患者生命的唯一途徑?？稍谂R床上對于心臟停搏經(jīng)復(fù)蘇一度恢復(fù)自主循環(huán)的患者，常常又發(fā)生再次心臟停搏，只有少部分患者最終出院和徹底痊愈。國外所做的一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查研究顯示，院內(nèi)心跳呼吸驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)的幾率為41%，24 h后和出院存活率分別為28%和19%；Herlitz J等學(xué)者一項(xiàng)跨度20年的調(diào)查也顯示，院外心肺復(fù)蘇的成功率達(dá)24%，而最終出院存活率僅為8%左右[1-2]。但是，在急診科這個特定的環(huán)境下，心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)的患者，最終結(jié)局如何，卻鮮有報道[3-4]。據(jù)此，本研究將對232例心肺復(fù)蘇后建立自主循環(huán)的急診患者資料進(jìn)行分析，探討急診心肺復(fù)蘇患者的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院急診科1999年1月～2009年12月收治的心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)的患者232例，其中，男149例（64.2%），女 83 例（35.8%）；年齡 2.5～99 歲，平均（55.22±19.08）歲。 由專人對患者的搶救記錄內(nèi)容進(jìn)行分類整理和統(tǒng)計，并制成EXCEL表，進(jìn)行邏輯檢查后，再進(jìn)行分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①心搏驟停的判斷標(biāo)準(zhǔn)：意識喪失、大動脈搏動消失、心電圖表現(xiàn)為心室纖維顫動（VF）、無脈性心電活動（PEA）或直線。②自主循環(huán)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：心電圖表現(xiàn)為竇性心律或基本正常的其他心律，在藥物和自主呼吸/機(jī)械通氣下血壓至少在90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 ③終止復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)各種措施搶救30 min仍無自主循環(huán)恢復(fù)可能者，則終止復(fù)蘇。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算各參數(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及比率。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)和精確P檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組232例心肺復(fù)蘇后建立自主循環(huán)患者中，復(fù)蘇至自主循環(huán)建立時間為 0.03～4.00 h，平均（0.67±0.43） h。 在急診復(fù)蘇后建立自主循環(huán)的患者中，有184例（79.3%）很快在急診搶救區(qū)域死亡，收住ICU或CCU的只有48例（20.7%）；其中有20例（41.7%，20/48）在住院5～9 d之間死于原發(fā)病或并發(fā)癥，出院存活的為28例（58.3%，28/48）。在出院存活的28例患者中，完全康復(fù)的19例（67.9%），遺留神經(jīng)功能缺損的9例（32.1%）。

2.2 原發(fā)疾病分布

本組患者所患疾病依次為心血管疾病56例（24.1%）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病52例（22.4%）、創(chuàng)傷45例（19.4%）、呼吸系統(tǒng)疾病35例（15.1%）、消化系統(tǒng)疾病16例（6.9%）、意外事件13例（5.6%）、消耗性疾病晚期9例（3.9%）、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病4例（1.7%）、不明原因疾病和狂犬病各1例（0.4%）。

2.3 出院存活情況的比較

本組中由電擊、溺水、中毒和自縊等意外情況造成的心臟停搏，復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)的患者有13例，出院存活有5例（38.5%，5/13），高于心血管系統(tǒng)疾病（12.5%，7/56；χ2=5.785，P=0.016）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?.7%，4/52；χ2=10.021，P=0.002）、消化系統(tǒng)疾?。?.3%，1/16；χ2=5.109，P=0.024）、創(chuàng)傷組（8.9%，4/45；χ2=7.655，P=0.006）和消耗性疾病晚期（0，0/9；χ2=4.480，P=0.034），且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；也略高于呼吸系統(tǒng)疾病組（17.1%，6/35），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.998，P=0.083）。

2.4 完全康復(fù)情況的比較

本組中心血管系統(tǒng)疾病存活出院的共有7例患者，所有這7例（100.0%）患者均完全康復(fù)，無一例遺留神經(jīng)功能缺損；完全康復(fù)的幾率高于神經(jīng)系統(tǒng)疾病組（0，0/4；χ2=11.000，P=0.001）、呼吸系統(tǒng)疾?。?6.7%，4/6；χ2=6.742，P=0.009）、創(chuàng)傷組（50.0%，2/4；χ2=4.278，P=0.039），且均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；也略高于意外事故組（80.0%，4/5），但無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.527，P=0.217）。

3 討論

近年來，隨著我國城市急救系統(tǒng)的發(fā)展和心肺復(fù)蘇技術(shù)的普及提高，越來越多的發(fā)生在院內(nèi)外的心跳呼吸驟?；颊呓邮芰诵姆螐?fù)蘇術(shù)，并且有越來越多的患者恢復(fù)了自主循環(huán)；但是，這只是一種狹義的心肺復(fù)蘇成功，不是患者治療的終點(diǎn)，而恰恰是進(jìn)一步治療的開始，因?yàn)榛颊咴诮?jīng)歷全身性缺血性損傷后將進(jìn)入缺血再灌注損傷階段，也就是通常所說的復(fù)蘇后綜合征，故心肺復(fù)蘇術(shù)后患者能否存活仍然存在很多未確定因素[5-6]。因此，心肺復(fù)蘇的臨床研究不但集中于院前及提高自主循環(huán)恢復(fù)率外，還應(yīng)更加關(guān)注心肺復(fù)蘇成功后患者的病情變化。本研究探討了急診心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，①國人自主循環(huán)恢復(fù)患者中，大部分會很快在急診搶救區(qū)域死亡，能收住院進(jìn)一步治療的只有五分之一的患者。②心肺復(fù)蘇后收住院的患者，有近一半的患者于住院期間死亡；出院存活的患者中有約三分之一的患者遺留中到重度神經(jīng)功能缺損；③由意外事故所致的出院存活率較高，心血管疾病和創(chuàng)傷患者完全康復(fù)的比例較大。這提示急診心肺復(fù)蘇患者，雖然自主循環(huán)一度恢復(fù)，但康復(fù)出院的比例還比較低，由心血管疾病、意外事故和創(chuàng)傷造成的心臟停搏，預(yù)后相對較好。

對于心臟停搏的搶救，國內(nèi)外文獻(xiàn)均再次強(qiáng)調(diào)了盡早、盡快實(shí)施CPR的重要性[7]。心臟停搏的發(fā)病現(xiàn)場可能是家庭、馬路、作場所及其他醫(yī)院外的種種環(huán)境，幾分鐘、十幾分鐘是搶救患者最重要的時刻，但是心肺復(fù)蘇初步成功后的急診處理仍然很重要。本研究也表明，雖然自主循環(huán)恢復(fù)，但大部分患者還會在急診搶救區(qū)域內(nèi)死亡，能轉(zhuǎn)運(yùn)住院進(jìn)行治療的只有很少一部分患者，這提示應(yīng)重視心肺復(fù)蘇初步成功后的急診處理，尤其是在復(fù)蘇后綜合征的發(fā)生機(jī)制和治療措施方面，還需進(jìn)一步探索。

本研究的結(jié)果還表明由電擊、溺水、中毒和自縊等意外事故造成的心臟停搏，以及心血管疾病和創(chuàng)傷患者完全康復(fù)的比例較大，這可能與這部分患者多為青壯年，各器官基礎(chǔ)功能較好有關(guān)，也提示臨床上各器官基礎(chǔ)功能的調(diào)整十分重要，故在心肺復(fù)蘇初步成功后的急診處理中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)除心肺腦以外的器官功能的調(diào)整與修復(fù)。另外，本組患者中有相當(dāng)部分出院患者遺留中到重度神經(jīng)功能缺損，這提示應(yīng)加強(qiáng)腦復(fù)蘇措施的應(yīng)用[5]，腦復(fù)蘇應(yīng)與心肺復(fù)蘇同時進(jìn)行，這也是提出“心肺腦復(fù)蘇”概念的初衷之一。

總之，急診心肺復(fù)蘇后建立自主循環(huán)的患者，預(yù)后并不樂觀；只有極少部分的患者能完全康復(fù)出院的事實(shí)，提示應(yīng)加強(qiáng)心肺復(fù)蘇初步成功后的急診處理，并進(jìn)一步重視腦復(fù)蘇措施的早期應(yīng)用。

[1]Cooper S,Evans C.Resuscitation predictor scoring scale for in-hospital arrest[J].Emer Med J,2003,20:6-9.

[2]Herlitz J,Bang A,Gunnarsson J,et al.Factors associated with survival to hospital discharge among patients hospitalized alive after out of hospital cardiac arrest:change in outcome over 20 years in the community of Goteborg[J].Sweden Heart,2003,89:25-30.

[3]孟慶義.心臟藥物復(fù)蘇的哲學(xué)思考[J].中國急救醫(yī)學(xué),2008,28(2):183-185.

[4]Shavit I,Peled S,Steiner IP,et al.Comparison of outcomes of two skills-teaching methods on lay-rescuers'acquisition of infant basic life support skills[J].Acad Emerg Med,2010,17(9):979-986.

[5]Hassani H,Meyer S.Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation[J].Am Fam Physician,2010,82(5):477.

[6]Rea TD,Fahrenbruch C,Culley L,et al.CPR with chest compression alone or with rescue breathing[J].N Engl JMed,2010,363(5):423-433.

[7]Dami F,Carron PN,Praz L,et al.Why bystanders decline telephone cardiac resuscitation advice[J].Acad Emerg Med,2010,17(9):1012-1015.