張彬

湖北省棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 棗陽(yáng) 441200

Monteggia骨折多發(fā)于兒童，成年人群中少見(jiàn)，主要是橈骨脫位合并1/3尺骨骨折，在尺橈骨骨折中占7%[1]。以往文獻(xiàn)報(bào)道中均未出現(xiàn)滿(mǎn)意的治療效果，但隨著內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)展，近年來(lái)Monteggia骨折療效取得了明顯提高[2]。本研究對(duì)2006年6月～2011年5月我院骨科Monteggia骨折成人患者28例進(jìn)行治療，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年6月～2011年5月我院骨科收治的Monteggia骨折成人患者28例，其中，男21例，女7例，年齡18～52歲，平均42.5歲；所有患者的Monteggia骨折均因外傷導(dǎo)致，其中，新鮮骨折26例（92.86%），陳舊性骨折2例（7.14%）；骨折位于右側(cè)8例（28.57%），左側(cè)20例（71.43%）；開(kāi)放性骨折2例（7.14%），閉合性骨折26例（92.86%）。依據(jù)Bado分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型2例；合并下肢骨折4例，橈神經(jīng)損傷5例。受傷至手術(shù)實(shí)施時(shí)間為1 h～2個(gè)月。所有患者均進(jìn)行了1～6年的隨訪。

1.2 方法

所有患者均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，實(shí)施復(fù)位（閉合及切開(kāi)）內(nèi)固定手術(shù)，肘外側(cè)行弧形切口并在尺骨背側(cè)行縱形切口或者Boy切口，采用手法復(fù)位治療橈骨小頭脫位，若復(fù)位不成功則行切開(kāi)復(fù)位，并對(duì)環(huán)狀韌帶進(jìn)行處理；若韌帶組織保持完整，則對(duì)其進(jìn)行修補(bǔ)，若撕裂嚴(yán)重則予以切除、重建。骨折解剖復(fù)位后采用加壓鋼板對(duì)尺橈骨或尺骨實(shí)施固定；對(duì)于存在橈神經(jīng)損傷的患者行神經(jīng)檢查；對(duì)橈骨小頭陳舊性脫位的患者切除橈骨頭。術(shù)后采用石膏托對(duì)患肢進(jìn)行屈肘固定8～11 d，其中Ⅰ型及Ⅲ型患者屈肘110°，Ⅱ型患者屈肘70°，將石膏固定去除后，實(shí)施前臂旋前、旋后的主動(dòng)活動(dòng)以及肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)輕柔屈伸。術(shù)后6周若內(nèi)固定穩(wěn)定并且有骨折愈合的跡象，則對(duì)前臂及肘部實(shí)施功能性鍛煉。對(duì)伴有橈神經(jīng)損傷的患者根據(jù)神經(jīng)檢查結(jié)果進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例患者術(shù)中7例橈骨頭合閉復(fù)位不成功轉(zhuǎn)行切開(kāi)復(fù)位，占25%，其中，3例實(shí)施了環(huán)行狀韌帶切除、重建，4例實(shí)施了環(huán)行狀韌帶修補(bǔ)，1例修補(bǔ)后旋轉(zhuǎn)受限。5例橈神經(jīng)損傷患者經(jīng)服用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物后，功能恢復(fù)較快。28例患者依據(jù)Morrey和Borberg評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，其中，優(yōu)16例，占 57.14%，良 10例，占 35.71%，可 1例，占 3.57%，差 1例，占 3.57%，優(yōu)良率達(dá) 92.86%（26/28）。

3 討論

尺骨解剖復(fù)位是Monteggia骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及骨折愈合的基礎(chǔ)，本組治療中先將脫位的橈骨頭復(fù)位，然后實(shí)施骨折切開(kāi)鋼板加壓內(nèi)固定。對(duì)于部分橈骨頭無(wú)法實(shí)施閉合復(fù)位的情況，行切開(kāi)復(fù)位，對(duì)撕裂嚴(yán)重的環(huán)狀韌帶實(shí)施切除、重建，對(duì)尚且完整的環(huán)狀韌帶進(jìn)行修補(bǔ)。本組治療28例患者中7例橈骨頭術(shù)中合閉復(fù)位不成功，切開(kāi)復(fù)位時(shí)發(fā)現(xiàn)撕裂嚴(yán)重的韌帶內(nèi)有軟骨碎塊或撕裂塊嵌入，實(shí)施了環(huán)狀韌帶修補(bǔ)或切除、重建，效果滿(mǎn)意，1例患者環(huán)狀韌帶修補(bǔ)后出現(xiàn)了旋轉(zhuǎn)受限的狀況，可能與瘢痕痙攣或縫合太緊有關(guān)。另外，術(shù)中應(yīng)注意軟組織對(duì)骨折部位的覆蓋，應(yīng)將妨礙復(fù)位的尺橈關(guān)節(jié)以及肱橈關(guān)節(jié)間隙的骨組織增生和瘢痕組織徹底清除，清除中注意對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)，使尺橈關(guān)節(jié)能夠完全對(duì)合，以確保橈骨復(fù)位穩(wěn)定，提高關(guān)節(jié)以及骨折的穩(wěn)定性。

橈神經(jīng)功能損傷通常是由于神經(jīng)受到骨折牽連而致使神經(jīng)產(chǎn)生麻痹，一般情況下均可在6～12周內(nèi)自行恢復(fù)。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的服用可促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)進(jìn)度，有利于患者的康復(fù)。若術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能仍未恢復(fù)，則應(yīng)考慮進(jìn)行探查和手術(shù)治療。本組5例患者橈神經(jīng)損傷均在11周內(nèi)恢復(fù)，較白玉和[3]報(bào)道提前1周，可能與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的服用有關(guān)。1例術(shù)前不存在橈神經(jīng)損傷的患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)出現(xiàn)損傷，10周內(nèi)恢復(fù)，可能是橈骨復(fù)位時(shí)過(guò)度牽拉神經(jīng)或橈骨壓迫神經(jīng)所致。因此，實(shí)施橈骨復(fù)位時(shí)應(yīng)盡量保證動(dòng)作輕柔。另外在橈骨切開(kāi)復(fù)位時(shí)應(yīng)對(duì)正中神經(jīng)及橈神經(jīng)終末支進(jìn)行保護(hù)和細(xì)致性解剖以減少神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。

對(duì)于陳舊性骨折患者，因其病情時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在術(shù)前應(yīng)拍X線片，對(duì)健患兩側(cè)的前臂全長(zhǎng)進(jìn)行對(duì)比，掌握患側(cè)尺骨骨折部位、短縮程度、成角方向以及度數(shù)、是否存在畸形等狀況，以提高手術(shù)效率和效果。對(duì)于單側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片呈現(xiàn)成人Monteggia骨折表現(xiàn)但橈骨頭部位不存在壓痛的患者，應(yīng)經(jīng)由雙側(cè)X線片進(jìn)行確診，以免將橈骨頭先天性脫位并發(fā)尺骨骨折誤診為成人Monteggia骨折。

骨科臨床治療中最常見(jiàn)的就是骨折，要使患者骨折愈合時(shí)間縮短并功能恢復(fù)良好，關(guān)鍵在于復(fù)位固定達(dá)到骨解剖位，以使骨連接達(dá)到最堅(jiān)強(qiáng)的程度。另外，功能練習(xí)的早期進(jìn)行也是不可忽視的，肘關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間的固定不動(dòng)會(huì)使其屈伸受限的可能性增加[4-5]。因此，本組治療中術(shù)后采用石膏托對(duì)患肢進(jìn)行屈肘固定8～11 d后，逐漸開(kāi)始實(shí)施前臂旋前、旋后的主動(dòng)活動(dòng)以及肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)輕柔屈伸，以使患者肘關(guān)節(jié)預(yù)后效果更佳。

綜上所述，成人Monteggia骨折是比較少見(jiàn)的同時(shí)對(duì)肘部及前臂產(chǎn)生牽連的骨損傷，及時(shí)、有效地診斷和治療可以使尺骨的解剖復(fù)位和固定達(dá)到比較滿(mǎn)意的效果。治療中，橈神經(jīng)損傷一般會(huì)自行恢復(fù)，但對(duì)于3個(gè)月后仍未恢復(fù)的神經(jīng)損傷應(yīng)考慮手術(shù)探查治療。治療中通過(guò)橈骨復(fù)位、尺骨解剖復(fù)位、對(duì)阻礙骨折復(fù)位軟組織的清除、陳舊性骨折患者的術(shù)前X線檢查以及術(shù)后的早期漸進(jìn)性鍛煉，治療效果比較滿(mǎn)意，總有效率達(dá)92.86%。

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[2]崔剛成,趙輝,趙恒奎.尺骨鋼板內(nèi)固定、閉合復(fù)位橈骨頭治療成人Monteggia骨折42例[J].山東醫(yī)藥,2009,49(42):107.

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