閆淑彥

肝性腦病是肝功能衰竭的終末表現(xiàn)，可分為急性和慢性。慢性肝性腦病是肝硬化常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多數(shù)有明確的誘因。在昏迷前出現(xiàn)先兆癥狀，若能早期發(fā)現(xiàn).診斷.及時(shí)處理，預(yù)后良好。現(xiàn)將我科10余年收治的肝硬化伴肝性腦病的患者早期臨床觀察及護(hù)理介紹如下。

1 資料分析

本科1994年5月至2008年10月，共收治各種病因的肝硬化50例。在各年齡組肝硬化患者肝性腦病發(fā)生率最高。男性患者的發(fā)生率高于女性患者。

2 臨床觀察及護(hù)理

2.1 患者的一般情況 入院后了解患者的職業(yè)、文化程度、脾氣性格、生活習(xí)慣、行為、語(yǔ)言，以便于觀察。本組50例肝性腦病患者中，高中以上文化程度10例，初中以下文化程度12例，農(nóng)民10例，工人13例，干部及其他職業(yè)5例，性格外向型23例，性格內(nèi)向27例。

2.2 肝性腦病早期癥狀的觀察 多數(shù)肝硬化患者發(fā)生肝性腦病前都有脾氣性格的改變:情緒反常或行為錯(cuò)亂等表現(xiàn)。其中暴躁、煩躁不安13例，表情淡漠、抑郁少言5例，興奮、抑郁交替出現(xiàn)4例，隨地大小便6例，不穿衣褲3例，睡眠節(jié)律紊亂、晝夜顛倒5例，定向力下降、走錯(cuò)病房5例，講話吐詞不清、多語(yǔ)、重復(fù)語(yǔ)言8例。護(hù)理人員必須加強(qiáng)對(duì)肝硬化患者的臨床觀察，尤其是夜間。當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，采取與患者交談的方式，了解患者的反應(yīng)性和回答問(wèn)題的能力、記憶力、計(jì)算力等。在測(cè)試患者記憶力、計(jì)算力時(shí)，我們一般采取最簡(jiǎn)單的提問(wèn)方式。肝性腦病早期患者在回答這些簡(jiǎn)單問(wèn)題時(shí)常出現(xiàn)錯(cuò)誤或反應(yīng)遲鈍。

2.3 確診后的護(hù)理

2.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 肝性腦病患者神智昏蒙，長(zhǎng)期臥床，故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防皮膚破潰，可用2%當(dāng)歸紅花液作為介質(zhì)，用手掌大魚(yú)際2次/d按摩皮膚。指導(dǎo)或協(xié)助患者勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，選料以棉質(zhì)為佳。同時(shí)肝性腦病患者脾胃衰敗，濕濁中阻，以致患者出現(xiàn)口腔異味，因此肝性患者的口腔護(hù)理也十分重要。同時(shí)患者病情兇險(xiǎn)，應(yīng)做好生命體征觀察，出現(xiàn)病情變化時(shí)，立即向醫(yī)生匯報(bào)，配合做好搶救工作。

2.3.2 積極尋找誘因，并及時(shí)排除 大多數(shù)肝性腦病有明確的誘因，本組50例肝性腦病患者誘因明確。因此，在肝硬化患者出現(xiàn)肝性腦病先兆時(shí)，我們立即尋找誘因，并及時(shí)排除。本組病例中24例經(jīng)去除誘因，并給予抗肝性腦病治療后獲得滿意效果。本組病例中，因電解質(zhì)酸堿失衡誘發(fā)肝性腦病9例，除2例電解質(zhì)失衡難以糾正，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)外，其他患者經(jīng)治療均好轉(zhuǎn);因腹腔感染而誘發(fā)肝性腦病的5例，表現(xiàn)為發(fā)熱腹痛、腹脹等癥狀;因消化道出血誘發(fā)肝性腦病的15例;因便秘使腸道氨的吸收增加而誘發(fā)肝性腦病2例，經(jīng)米醋50 ml加生理鹽水200～500 ml灌腸，2次/d，并加抗肝性腦病藥物治療后，使便秘2例均好轉(zhuǎn);消化道出血13例中，10例好轉(zhuǎn)，3例大出血家屬放棄治療，因一次攝入大量高蛋白食物而誘發(fā)肝性腦病2例，經(jīng)積極處理，包括暫禁蛋白質(zhì)飲食，給予清淡、易消化流質(zhì)或半流無(wú)渣流質(zhì)，如:藕粉、面條、稀飯、酸性果汁和水果，保持腸道酸性環(huán)境，促進(jìn)氨的排泄等處理，1例好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)處理無(wú)效死亡。

2.3.3 按醫(yī)囑及時(shí)使用抗肝性腦病藥物 我們常采用六合氨基酸或凡命注射液靜脈滴注，并給精氨酸20 g加入10%～25%的米醋灌腸，以保持腸道內(nèi)酸性環(huán)境，減少氨的產(chǎn)生和吸收。

2.3.4 加強(qiáng)安全防護(hù) 部分肝性腦病早期患者，因性格異常，行為錯(cuò)亂，狂躁而出現(xiàn)自傷和傷害他人行為。本組病例中出現(xiàn)自傷行為3例，多見(jiàn)于抑郁型患者;傷害他人行為7例，多見(jiàn)于狂躁型患者。因此，在患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，護(hù)理人員除加強(qiáng)巡視外，還注意做好以下幾方面的工作。

2.3.4.1 去除病房?jī)?nèi)一切不安全因素，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮帶等，以防傷人。

2.3.4.2 將患者轉(zhuǎn)移到安全的病床，避開(kāi)窗邊，以免醫(yī)護(hù)人員和家屬不備時(shí)，患者出現(xiàn)爬窗等意外。

2.3.4.3 及時(shí)和患者家屬聯(lián)系，說(shuō)明病情，讓家屬有心理準(zhǔn)備，并請(qǐng)家屬來(lái)院24 h陪護(hù)，以免發(fā)生意外。對(duì)沒(méi)有家屬陪護(hù)的患者，應(yīng)派專人守護(hù)。

2.3.4.4 醫(yī)護(hù)人員在患者出現(xiàn)狂躁時(shí)，不用訓(xùn)責(zé)的語(yǔ)言和口氣與患者對(duì)話，以免使患者狂躁。我們以說(shuō)服、勸導(dǎo)的口氣，當(dāng)勸說(shuō)無(wú)效時(shí)，為了避免傷人傷己，可用約束帶。

2.3.4.5 當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，切不可為了使患者轉(zhuǎn)入安靜，濫用鎮(zhèn)靜劑，否則會(huì)加重或加速患者進(jìn)入昏迷。本組病例中曾有1例患者肌肉注射安定5 mg，2例患者肌肉注射氟哌啶醇5 mg后，出現(xiàn)嗜睡，繼而轉(zhuǎn)入昏迷。

2.4 預(yù)防肝性腦病的發(fā)生 50例肝性腦病患者中，28例是在住院期間發(fā)生的，其中5例患者出現(xiàn)2次肝性腦病。因此，對(duì)肝硬化失代償?shù)幕颊?，尤其伴有腹水的患?本組50例患者中27例伴有腹水)，更需嚴(yán)密觀察病情及時(shí)排除誘因，防止肝性腦病的發(fā)生。

2.4.1 嚴(yán)密觀察生命體征和電解質(zhì)酸堿失衡 特別是使用利尿劑的患者，更需加強(qiáng)觀察。本組12例是因使用利尿劑后電解質(zhì)酸堿失衡而誘發(fā)肝性腦病。因此，應(yīng)定期測(cè)定血電解質(zhì)，并及時(shí)給予補(bǔ)充糾正，在使用利尿劑時(shí)，宜聯(lián)合間歇使用，以避免電解質(zhì)紊亂。

2.4.2 止血和清除腸道積血 上消化道出血是肝性腦病的重要誘因，因此，食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)采取各項(xiàng)緊急措施進(jìn)行止血，并輸入血制品以補(bǔ)充血容量。清除腸道積血可采取以下措施:口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液(如醋酸)進(jìn)行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進(jìn)行灌腸。

2.4.3 保持大便通暢 每日了解患者的排便情況，保持1次/d，有便秘時(shí)采取乳果糖口服，必要時(shí)給米醋稀釋液灌腸通便。保持大便通暢，是預(yù)防肝性腦病發(fā)生的必要措施之一。

2.4.4 加強(qiáng)飲食護(hù)理 ①向患者及家屬講解蛋白質(zhì)飲食與肝硬化恢復(fù)及肝性腦病發(fā)生之間的關(guān)系，患者根據(jù)病情和自身消化能力自覺(jué)控制飲食中蛋白質(zhì)的量;②囑患者多食植物蛋白，少食動(dòng)物蛋白;③對(duì)不能自我節(jié)制的患者，耐心說(shuō)服并嚴(yán)格對(duì)患者進(jìn)食情況進(jìn)行監(jiān)督;④調(diào)整飲食結(jié)構(gòu):肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。但高蛋白飲食可誘發(fā)肝性腦病，因此對(duì)有肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，并保證熱能供給。Ⅲ～Ⅳ期患者應(yīng)禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。Ⅰ～Ⅱ期患者日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在20 g/d之內(nèi)，如病情好轉(zhuǎn)，每3～5天可增加10 g蛋白質(zhì)，以逐漸增加患者對(duì)蛋白質(zhì)的耐受性。待患者完全恢復(fù)后每天每千克體重可攝入0.8～1.0蛋白質(zhì)，以維持基本的氮平衡。由于植物蛋白質(zhì)(如豆制品)富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，被細(xì)菌分解后還可降低結(jié)腸的pH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。因此，肝性腦病患者應(yīng)首選植物蛋白。乳制品營(yíng)養(yǎng)豐富，如病情穩(wěn)定可適量攝入。