呂君

COPD患者常伴有2型呼吸衰竭，主要是由于通氣功能障礙引起嚴(yán)重的低氧血癥或伴有高碳酸血癥。臨床上表現(xiàn)為明顯的呼吸困難，氣喘，缺氧，紫紺，晝眠夜醒，甚至意識(shí)障礙，常合并多器官功能衰竭。而無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)以使用方便，無(wú)需氣管插管，氣管切開(kāi)，減少患者痛苦，無(wú)需使用鎮(zhèn)靜劑，能正常吞咽，進(jìn)食，講話(huà)，生理性咳嗽，可以保留上呼吸道的加溫濕化和過(guò)濾功能，并發(fā)癥少，感染機(jī)會(huì)小，可以間歇使用容易脫機(jī)以及減少住院時(shí)間現(xiàn)已廣泛使用與臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年9月至2010年12月COPD患者經(jīng)動(dòng)脈血?dú)獯_診為II型呼衰的住院患者98例。其中男76人次，女23人次;年齡50～80歲，平均65歲，上機(jī)時(shí)間最短為5 d，最長(zhǎng)為31 d，均有不同程度的氣喘，紫紺，呼吸困難，血?dú)夥治鼍崾靖咛妓嵫Y及低氧血癥，治療上予抗炎解痙平喘及無(wú)創(chuàng)通氣治療，病情穩(wěn)定后改為鼻導(dǎo)管低流量低濃度持續(xù)給氧。

1.2 結(jié)果 98例患者，85例效果滿(mǎn)意，順利轍機(jī)，改為低流量吸氧，9例因病情嚴(yán)重，改為氣管插管行機(jī)械通氣，4例自行放棄治療，總有效率達(dá)86%。

2 實(shí)施步驟

2.1 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的準(zhǔn)備 選用偉康呼吸機(jī)，調(diào)試正常備用。檢查呼吸機(jī)性能是否完好，管道是否漏氣，濕化器內(nèi)加無(wú)菌蒸餾水至水位線。病床邊準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)，中心吸引裝置。

2.2 患者的準(zhǔn)備 ①適應(yīng)證:選擇清醒的、能良好配合的患者，面部無(wú)活動(dòng)性潰瘍、出血及節(jié)腫者;無(wú)嚴(yán)重面部畸形者。②心理治療:告訴患者治療的目的、意義;告知患者呼吸機(jī)是幫助其呼吸的“朋友”，呼吸機(jī)可以幫助解除其呼吸困難，從而解除患者的恐懼心理。③試帶機(jī)或過(guò)渡帶機(jī):氣體的加熱，呼吸機(jī)壓力設(shè)置于較低值;鼻罩或口鼻罩佩戴并固定，待患者適應(yīng)后逐漸調(diào)至合適壓力水平。④觀察變化:觀察患者呼吸狀況、顏面、口唇色澤、生命體征、指脈氧飽和度等的變化。

2.3 方法 置患者合適的體位，患者可以選擇半坐臥位，頭稍后仰，以保持呼吸道通暢。選擇合適的面罩，根據(jù)患者顏面的大小，胖瘦，及依從性選擇適合的面罩，如果患者可以主動(dòng)配合治療，我們可以給他選擇合適的鼻罩，以方便喝水，吐痰，飲食。如果患者依從性較差，或是初次使用，可以使用面罩。面罩宜松緊適宜，既不能漏氣，又要防止過(guò)緊導(dǎo)致患者不適，引起壓瘡，打開(kāi)中心吸氧，調(diào)節(jié)氧流量至2～3 L/min，連接輸氧管道，根據(jù)患者血?dú)夥治鰣?bào)告調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的模式及參數(shù)。調(diào)節(jié) IPAP為 6～20 cmH2O，調(diào)節(jié) EPAP至 2～6 cmH2O，調(diào)整面罩至合適的位置，以不漏氣為宜。每天使用12～16小時(shí)，復(fù)查至血?dú)夥治稣：罂梢灾饾u撤機(jī)。

3 治療期間的護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 COPD患者為慢性病，多遷延不愈，反復(fù)發(fā)做，生活質(zhì)量差，經(jīng)濟(jì)壓力較大，容易產(chǎn)生抑郁，沮喪甚至輕生的念頭，覺(jué)得自己拖累家人，還有患者覺(jué)得戴上面罩后會(huì)更胸悶，因此我們要做好患者的勸說(shuō)工作，講解無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的優(yōu)點(diǎn)，可以請(qǐng)使用過(guò)呼吸機(jī)的患者做示范，以消除患者的恐懼心理。

3.2 保持呼吸道通暢 鼓勵(lì)患者多做深呼吸及有效咳嗽，指導(dǎo)患者做腹式呼吸，及縮唇呼吸，幫助患者有效翻身，拍背。遵醫(yī)囑予以氨溴索，溴己新等藥物，痰液粘稠可以給予糜蛋白酶霧化吸入，指導(dǎo)患者多喝水，必要時(shí)予以吸痰。

3.3 病情觀察 治療過(guò)程中要觀察患者的呼吸頻率，節(jié)律，是否與呼吸機(jī)同步，特別是初次使用呼吸機(jī)的患者，我們應(yīng)陪伴在患者身邊，初設(shè)IPAP為8 cmH2O，然后逐步增大IPAP，直至調(diào)節(jié)至所需要的合適的IPAP，一般COPD患者設(shè)置的IPAP大概在10～25 cmH2O，使患者慢慢適應(yīng)呼吸機(jī)，我們發(fā)現(xiàn)，這樣可以使大多數(shù)的患者慢慢適應(yīng)無(wú)創(chuàng)通氣，而不是一開(kāi)始就調(diào)到需要的IPAP，患者會(huì)覺(jué)得壓力很大，很難耐受，原則上是以最低的 IPAP，使 PaO2＞50 mm Hg，SaO2＞90%。

3.4 交流方式 可以規(guī)定統(tǒng)一的手勢(shì)，體語(yǔ)，或使用寫(xiě)字板，讓患者把自己的要求或者是不適寫(xiě)出來(lái)，要經(jīng)常巡視病房，了解患者的感受，仔細(xì)觀察，正確判斷患者的要求，使患者能夠滿(mǎn)意的接受治療［1］。

4 并發(fā)癥的處理

4.1 不能耐受 主要原因有1面罩不合適，選擇合適的面罩或鼻罩。2聯(lián)機(jī)順序出錯(cuò)，應(yīng)先固定面罩，開(kāi)機(jī)，再連接管道。3恐懼，害怕應(yīng)陪伴在患者身邊，讓患者感覺(jué)自己是有依靠的，我們是值得信任的。及時(shí)處理患者的問(wèn)題。

4.2 胃腸道脹氣 這是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是由于患者張口呼吸所致，由于氣流壓力較大，氣體在進(jìn)入呼吸道的同時(shí)，還有一部分氣體進(jìn)入消化道，可以指導(dǎo)患者閉口呼吸，在上機(jī)之前教會(huì)患者正確的腹式呼吸方法，在呼吸機(jī)送氣的時(shí)候做閉嘴吸氣的腹式呼吸。在病情允許的情況下進(jìn)食后半小時(shí)再使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。發(fā)生胃腸脹氣之后可以給予腹部順時(shí)針按摩。加用嗎丁啉等胃動(dòng)力藥物，必要時(shí)可以胃腸減壓。

4.3 咳痰不暢 主要與濕化不足，痰液粘稠及咳嗽無(wú)力有關(guān)。主要措施有:1鼓勵(lì)患者少量多次飲水以稀釋痰液，經(jīng)常更換體位，予翻身拍背，教會(huì)患者有效咳嗽咳痰的方法。2遵醫(yī)囑予以氨溴索30 mg+生理鹽水5 ml霧化吸入，BID，或者給予糜蛋白酶4000U+生理鹽水5 ml霧化吸入BID，指導(dǎo)患者做深呼吸，使藥物可以達(dá)到遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管。3濕化器調(diào)節(jié)水溫在32～35℃，過(guò)低容易引起氣道痙攣引起哮喘發(fā)作，過(guò)高會(huì)引起呼吸道黏膜灼傷，室溫維持在22～24℃濕度維持在50～70%，必要時(shí)使用加濕器。4年老體弱咳痰無(wú)力者必要時(shí)予吸痰。吸痰前后宜提高氧流量，以防止缺氧。

4.3 面部壓瘡 主要是由于面罩型號(hào)不合適，固定過(guò)緊以及長(zhǎng)時(shí)間使用有關(guān)。我們可以選擇合適的面罩，正確固定頭套，松緊以固定后能伸入1～2個(gè)手指為宜。另外，也可以每隔4小時(shí)放松面罩一次，時(shí)間長(zhǎng)短視病情而定，5～10 min不等。對(duì)于面部較瘦容易發(fā)生壓瘡的，我們可以在上機(jī)之前予患者鼻面部使用康樂(lè)保透明貼，或使用喜療妥外涂［2］。

4.5 營(yíng)養(yǎng)缺乏 主要與耗能增加，機(jī)體攝入減少有關(guān)。無(wú)創(chuàng)呼吸會(huì)導(dǎo)致腹脹引起消化不良，因此，我們應(yīng)及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者多吃高蛋白清淡易消化的食物，如魚(yú)湯，牛奶，瘦肉等，必要時(shí)予鼻飼能全力500 mlBID或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉1袋TID，不能耐受胃腸道營(yíng)養(yǎng)的患者則遵醫(yī)囑予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，我們要熟悉呼吸機(jī)的性能，注意同步性，關(guān)注患者的感受，做好患者的心理護(hù)理，正確指導(dǎo)患者人機(jī)配合，讓患者有適應(yīng)過(guò)程，及時(shí)滿(mǎn)足其需要，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)病情觀察，積極治療原發(fā)疾病，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，這樣才能提高無(wú)創(chuàng)通氣的效果。以利于患者的早日康復(fù)。

［1］ 鄭雪琴.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用與COPD病人的護(hù)理要點(diǎn).齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(18):2968-2969.

［2］ 聶濤.無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣治療COPD患者的護(hù)理問(wèn)題與措施.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(10):35-36.