王博

胰島素治療是2型糖尿病治療的重要內(nèi)容，也是使血糖達(dá)標(biāo)的有效方法，如何正確使用胰島素及其類(lèi)似物，從而有效控制血糖，保護(hù)胰島β-細(xì)胞功能，預(yù)防、延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，都具有極其重要的意義。

1 治療方案

口服降糖藥加用基礎(chǔ)胰島素治療:適用于口服降糖藥加生活方式治療的基礎(chǔ)上，HbA1C＜10%者，最常用的是睡前加用低精蛋白胰島素(NPH)，此方法簡(jiǎn)便有效，而且得到公認(rèn)，并被納入糖尿病胰島素的治療指南中［1］。使用劑量從0.2 U/(kg·d)起步，到0.5 U/(kg·d)的范圍，同可作為臨床醫(yī)生的參考，根據(jù)空腹血糖水平進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量的調(diào)整，每次可調(diào)整2～4 U，空腹血糖控制目標(biāo)為4～8 mmol/L(根據(jù)個(gè)體差異)。另一種方案是在口服降糖藥的基礎(chǔ)上加用每日注射1次甘精胰島素。亦可選用每日服用1次磺脲類(lèi)藥物(格列吡嗪控釋片、格列齊特緩釋片，格列美脲等)加每日注射1次甘精胰島素的方案。本方案要求患者尚有部分胰島β細(xì)胞功能，使用劑量從0.15～0.20 U/kg起始，監(jiān)測(cè)空腹血糖，每周或每3天調(diào)整胰島素劑量，使空腹血糖達(dá)標(biāo)。與NPH相比，甘精胰島素治療時(shí)空腹血糖控制更好，使低血糖發(fā)生率更低，使用方便、依從性好，尚有改善2型糖尿病患者內(nèi)皮功能的作用。

2次/d預(yù)混胰島素治療:口服降糖藥加生活方式治療基礎(chǔ)上，HbA1c＞9.0%者可直接使用2次預(yù)混胰島素注射，口服降糖藥加基礎(chǔ)胰島素后療效仍不佳，特別是HbA1c＞8.5%的患者，應(yīng)換成2次/d預(yù)混胰島素注射或每日多次胰島素治療。每日多次胰島素治療可以采取每日3餐前速效或短效胰島素注射，睡前中效或長(zhǎng)效胰島素注射，經(jīng)濟(jì)條件允許者亦可以應(yīng)用胰島素泵治療，監(jiān)測(cè)FBG、餐前及餐后血糖、HbA1c，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量［2］。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴(yán)重并發(fā)癥者，不宜采用強(qiáng)化胰島素治療。諾和靈30R和諾和銳30R胰島素預(yù)混制劑是國(guó)內(nèi)主要的胰島素預(yù)混制劑，一般根據(jù)空腹血糖和餐前血糖水平調(diào)整胰島素的使用劑量，2次預(yù)混30或50胰島素，早晚餐前分配多數(shù)患者為1:1左右的比例，甚至空腹血糖較高者晚餐前的用量稍大于早餐前。2次預(yù)混胰島素治療可給予充分的基礎(chǔ)胰島素，同時(shí)滿(mǎn)足了餐時(shí)胰島素的需求，使更多的糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)，比多次胰島素注射患者也更易接受。但預(yù)混人胰島素2次/d注射在早餐后或晚餐后血糖達(dá)標(biāo)后，極易伴發(fā)午餐前或前半夜的低血糖，速效預(yù)混的人胰島素類(lèi)似物可以部分克服上述問(wèn)題，但在單劑量較大時(shí)仍有低血糖問(wèn)題。胰島素與胰島素增敏劑或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用在臨床上日益成熟，因?yàn)楹嫌眠@兩種藥物不僅可以使胰島素用量減少，而且可以改善胰島素抵抗，避免體重增加。但目前僅美國(guó)食品及藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)羅格列酮與胰島素合用，我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SDA)尚未批準(zhǔn)上述方案。另外，噻唑烷二酮類(lèi)(TZD)與胰島素合用時(shí)，水腫的發(fā)生率增加，使用前需謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)心力衰竭或潛在心力衰竭的可能。

2型糖尿病胰島素治療方案的選擇需綜合考慮患者的病程、胰島功能、體重、依從性、經(jīng)濟(jì)狀況、并發(fā)癥等因素，趨利避害選擇個(gè)體化方案。所有接受胰島素治療的患者必須接受糖尿病教育，包括合理飲食、運(yùn)動(dòng)，掌握胰島素知識(shí)、低血糖辨識(shí)及其處理方法，同時(shí)也鼓勵(lì)所有接受胰島素治療的患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。

2 胰島素應(yīng)用錯(cuò)誤

進(jìn)餐不及時(shí)或過(guò)少:應(yīng)用預(yù)混胰島素或三短一長(zhǎng)(或中)方案控制血糖時(shí)，注射了胰島素但進(jìn)餐時(shí)間過(guò)晚，導(dǎo)致進(jìn)餐前發(fā)生低血糖;另外，上一餐進(jìn)食過(guò)少，下一餐進(jìn)餐時(shí)間未到時(shí)出現(xiàn)低血糖。體力消耗過(guò)大:多見(jiàn)于空腹進(jìn)行晨練時(shí)或晨練后出現(xiàn)低血糖。

胰島素應(yīng)用錯(cuò)誤:①更換胰島素劑型:胰島素品種繁多，如不在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下隨意更換，易出現(xiàn)低血糖。②更換不同規(guī)格的胰島素:同一品牌同一劑型的胰島素有不同的包裝規(guī)格，其包裝規(guī)格多分為瓶裝和筆芯，如隨意更換可能出現(xiàn)低血糖。③改變胰島素注射的器具:由于經(jīng)濟(jì)條件的原因，筆者所在地區(qū)筆式注射器應(yīng)用有限，廣泛使用的是瓶裝胰島素，多用BD針及1 ml注射器抽取;有患者隨意改變了注射器類(lèi)型而未進(jìn)行二者的換算，僅保持藥液在針管抽取長(zhǎng)度不變，忽略了針管的直徑，導(dǎo)致藥液抽取量的錯(cuò)誤，出現(xiàn)低血糖。④擅自增加胰島素用量或加用降糖藥物:許多患者僅監(jiān)測(cè)空腹血糖，一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖高就增加胰島素用量，而沒(méi)有監(jiān)測(cè)4點(diǎn)血糖或7點(diǎn)血糖(必要時(shí)還需測(cè)凌晨血糖)，有時(shí)因蘇木吉效應(yīng)導(dǎo)致空腹血糖高，一加胰島素用量就出現(xiàn)低血糖。有一患者應(yīng)用瑞格列奈加甘精胰島素控制血糖，一查空腹血糖高，想起過(guò)去優(yōu)降糖效果不錯(cuò)，加用后出現(xiàn)低血糖。⑤更改注射時(shí)間:預(yù)混胰島素及短(速)效胰島素皮下注射時(shí)多餐前半小時(shí)或餐時(shí)即刻，有的患者忘記注射，待飯后追加或?qū)⑸弦淮尾颓耙葝u素放到下一餐應(yīng)用，結(jié)果導(dǎo)致低血糖發(fā)生。⑥其他:有個(gè)別患者因更換了胰島素注射部位或由動(dòng)物胰島素改為基因重組人胰島素而出現(xiàn)低血糖。

［1］ 劉新民，主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:360.

［2］ 李顯文，唐詩(shī)偉.糖尿病患者低血糖原因分析.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，25(5).