李廷武

傳統(tǒng)心內(nèi)直視手術(shù)多采用經(jīng)胸骨正中切，視野暴露好，但創(chuàng)面大，損傷重，術(shù)后常存在瘢痕明顯，胸骨畸形等。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的重視，追求手術(shù)的微創(chuàng)和美學(xué)效果已成為一種發(fā)展趨勢(shì)。筆者自2009年3月至2011年6月，采用右腋下小切口實(shí)施心內(nèi)直視手術(shù)213例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組213例，男142例，女71例，年齡1～18歲，體重7～48 kg，術(shù)前均經(jīng)胸部X線片、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查確診。其中房間隔缺損(ASD)51例，缺損直徑0.9～3.5 cm;室間隔缺損(VSD)162 例，缺損直徑0.4 ～2.5 cm，多為膜部及膜周型，其中干下型2例，右室流出道室缺5例為，合并房問(wèn)隔缺損9例，合并永存左上腔2例，合并右室流出道狹窄3例，三尖瓣中重度關(guān)閉不全11例，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全13例。

1.2 手術(shù)方法 全麻后氣管插管?；颊呷?cè)臥位右側(cè)胸抬高60°～80°，右上肢屈肘懸吊于手術(shù)臺(tái)支架上［1］。在腋中線和腋前線之間以第4肋間為中心做一直或斜行切口，向前下斜行長(zhǎng)6～11 cm，經(jīng)第3或第4肋間入胸。于膈神經(jīng)前1.5～2.0 cm縱行切開(kāi)心包，L型切口，上至主動(dòng)脈上方距心包反折0.5 cm，下端至橫膈上0.5 cm，再向前切開(kāi)1.0～2.0 cm。5線法懸吊心包，輔助紗布一塊擋肺組織可充分顯露。升主動(dòng)脈右前側(cè)插動(dòng)脈管，體外循環(huán)同常規(guī)心內(nèi)直視手術(shù)。全組均經(jīng)右房切口，2例干下型缺損加做肺動(dòng)脈切口。房間隔缺損均用自體心包補(bǔ)片，滑線連續(xù)縫合修補(bǔ)。小的室間隔缺損褥式加墊片直接縫合，大的室間隔缺損、膜部瘤破裂，擴(kuò)大破裂口后用滌綸片或取合適大小自體心包戊二醛處理后修補(bǔ)，多采用間斷縫合。合并三尖瓣關(guān)閉不全做kay成型8例，3例為前葉裂，間斷縫合做成型效果良好。合并右室流出道狹窄經(jīng)三尖瓣疏通效果滿意。合并房問(wèn)隔缺損直接滑線連續(xù)縫合修補(bǔ)。間斷縫合心包切口。心包腔及右側(cè)胸腔放閉式引流管。

2 結(jié)果

全組病例無(wú)死亡。開(kāi)放循環(huán)后心臟自動(dòng)復(fù)跳184例，除顫復(fù)跳26例，3例開(kāi)放后再次阻斷主動(dòng)脈灌注停跳液及血液，復(fù)跳后開(kāi)放主動(dòng)脈。均順利停機(jī)，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流31～123 min，平均43 min，主動(dòng)脈阻斷循環(huán)轉(zhuǎn)流11～80 min，平均35 min。一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻止24例，2例應(yīng)用臨時(shí)起搏器，術(shù)后12 h內(nèi)恢復(fù)，1例術(shù)后5 d恢復(fù)，其余在術(shù)中恢復(fù)。大出血二次開(kāi)胸3例。無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6～9 d出院。

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)提高和手術(shù)器材的改進(jìn)，眾多的微創(chuàng)技術(shù)得以發(fā)展，右胸小切口就是其中一種被廣泛應(yīng)用的手術(shù)入路，甚至可以行瓣膜置換，雖然開(kāi)胸建立體外循環(huán)較困難，但關(guān)胸卻比正中切口方便、快捷［2］。

右側(cè)開(kāi)胸術(shù)野略深，顯露有限，右腋下斜切口在暴露心臟上，位置相對(duì)于正中切口深，尤其是年齡越大越明顯。故手術(shù)操作難度增加，選擇應(yīng)慎重。早期以2～10歲單純房間隔缺損、室間隔缺損患者為好，室間隔缺損為膜部中等大小的病例。本組2例干下室缺手術(shù)系術(shù)前診斷有誤，雖然完成手術(shù)，但術(shù)野很差。2例合并永存左上腔，通過(guò)增加一右心吸引術(shù)野尚可。2歲以下患者因術(shù)野小，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高，且手術(shù)對(duì)一側(cè)肺干擾大，選擇應(yīng)慎重。10歲以上患者術(shù)野較深，有些病例，尤其14歲以上者，如不能自動(dòng)復(fù)跳，除顫有一定困難。

我們體會(huì)經(jīng)第3肋間進(jìn)胸主動(dòng)脈插管較為方便，但下腔阻斷和插管較為困難，有時(shí)需要斷一肋骨方可顯露，第4肋間進(jìn)胸心內(nèi)操作及下腔阻斷和插管較為方便，主動(dòng)脈顯露稍差，但只要操作精準(zhǔn)插管沒(méi)問(wèn)題。主動(dòng)脈用直行型插管，上腔靜脈插管用“L”型靜脈管更易操作。進(jìn)胸肋間的選擇應(yīng)結(jié)合病種、患者年齡、體形，參考胸部平片。筆者體會(huì)第4肋間進(jìn)胸一般顯露較好，患者有特殊情況適當(dāng)調(diào)整。術(shù)中采用充分懸吊心包可提高心臟在胸腔內(nèi)的位置，使手術(shù)野變淺。筆者的5線懸吊如下:心包切口下端1線，上腔靜脈返折下方0.5 cm處1線，此兩點(diǎn)之間吊1線，上腔靜脈返折與主動(dòng)脈返折中點(diǎn)吊1線，對(duì)應(yīng)側(cè)吊1線，主動(dòng)脈返折處吊1線。術(shù)者一定有較好的心臟外科基礎(chǔ)和技術(shù)，保證每一個(gè)操作準(zhǔn)確無(wú)誤，否則，后果嚴(yán)重。體格大的患者，心臟除顫有一定困難，因此，爭(zhēng)取自動(dòng)復(fù)跳，不要盲目除顫可能損傷心肌，筆者應(yīng)用再次阻斷灌停心臟，不開(kāi)放阻斷鉗行血液灌注直到心臟復(fù)跳，再開(kāi)放阻斷鉗，從而復(fù)跳成功。

房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防應(yīng)減少牽拉，縫合時(shí)盡量顯露清楚，不能急躁盲目。大出血3例均為胸腺延遲性出血，因胸腺組織脆吊線壓迫或吊心包時(shí)縫針誤傷胸腺可造成內(nèi)出血，關(guān)胸時(shí)出血不明顯，術(shù)后血壓較高或內(nèi)出血壓力增高可出現(xiàn)大出血。故關(guān)胸時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查胸腺，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血或創(chuàng)面滲血應(yīng)作處理。

［1］ 劉迎龍.右外側(cè)小切口剖胸在先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5):358-359.

［2］ 王東進(jìn)，吳清玉.右腋下直切口在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)胸心血管外科雜志，2007，14(6):468-469.