張玉霞 張瑞蘭 金敏 任玉喜 王靜 孫翠瑩 馬麗

異常子宮出血是婦科較為常見的臨床癥狀，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血是一種新的治療手段，可代替子宮切除治療功能失調(diào)性子宮出血、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等疾病，具有創(chuàng)傷小、可保留子宮、避免開腹手術(shù)等優(yōu)點［1］?；仡櫺苑治鑫以?009年9月至2011年6月采用宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血87例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組87例患者為我院2009年9月至2011年6月因異常子宮出血在本院接受宮腔鏡電切術(shù)治療的患者。其中功能失調(diào)性子宮出血20例，子宮內(nèi)膜息肉35例，黏膜下子宮肌瘤32例?；颊吣挲g為28～59歲，平均為41.2歲，均已婚。非手術(shù)治療無效，患者不愿切除子宮;要求切除內(nèi)膜者無生育要求。術(shù)前均行B超檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查，排除了惡性腫瘤可能。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)各項檢查排除手術(shù)禁忌，婦科檢查排除生殖道炎癥。術(shù)前1 d用1%聚維酮碘溶液沖洗陰道，無米索前列醇禁忌證者，術(shù)前2 h陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg以軟化宮頸。如米索前列醇禁忌者，于術(shù)前12 h宮頸管內(nèi)置海藻棒，有利術(shù)中宮頸擴張。術(shù)前6 h禁食。內(nèi)膜電切術(shù)前口服達那哇2～4周行內(nèi)膜藥物性預(yù)處理。

1.3 手術(shù)方法 采用日本Olympus公司生產(chǎn)的HYF-F纖維型宮腔檢查鏡和該公司的9 mm電切鏡。設(shè)置電切功率50～80W，電凝功率30～50W，以及持續(xù)灌流式宮腔鏡及配套光源系統(tǒng)和膨?qū)m儀，灌流液采用5%葡萄搪注射液，流速260～300 ml/min，膨?qū)m壓力為70～110 mm Hg，吸引負壓為50 mm Hg。硬膜外麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。雙合診檢查子宮位置及大小，留置導(dǎo)尿，再次消毒陰道、宮頸，探查宮腔方向及深度，擴張宮頸口至11～12 mm，置入宮腔電切鏡并充分膨?qū)m后觀察宮腔情況，確定病變部位后進行電切術(shù)。①子宮內(nèi)膜切除:子宮內(nèi)膜較厚者先行負壓吸宮預(yù)處理，按宮底、宮角、兩側(cè)壁，自上而下，由內(nèi)向外的順序切割子宮內(nèi)膜及其下方2～3 mm肌層，接近宮頸內(nèi)口逐漸抬起鏡體，使切除組織逐漸變薄。②子宮肌瘤切除對于小于3 cm的黏膜下肌瘤可直接用環(huán)行電極從瘤體的一側(cè)或兩側(cè)逐次切割;大于3 cm的黏膜下肌瘤先從瘤體兩側(cè)切割，兩側(cè)形成溝槽后用卵圓鉗鉗夾并旋轉(zhuǎn)后取出。③子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)步驟大致同子宮黏膜下肌瘤，內(nèi)膜息肉切除時自其基底部切除息肉，要求切除基底層以減少復(fù)發(fā)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］①治愈:黏膜下肌瘤及息肉患者術(shù)后月經(jīng)量減少或正常，月經(jīng)周期正常。功血術(shù)后無月經(jīng)或月經(jīng)稀少:②有效:黏膜下肌瘤及息肉患者月經(jīng)量較術(shù)前減少，周期縮短，功血術(shù)后同正常月經(jīng)量或較術(shù)前減少;③無效:術(shù)后3個月有陰道持續(xù)流血或血量過多，肌瘤增大。以治愈及有效病例總和計算總有效率。

2 結(jié)果

本組87例宮腔鏡電切術(shù)均順利完成，其中子宮肌瘤切除32例，子宮內(nèi)膜切除20例，息肉切除35例?？傆行?4.3%。手術(shù)時間9～40 min，平均26 min。術(shù)中出血15～80 ml，平均出血36 ml，平均住院天數(shù)4.1 d。無子宮穿孔、宮頸撕裂、電損傷、大出血、感染、宮腔粘連、低鈉血癥及空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜增生是引起子宮異常出血的主要原因。對子宮肌瘤及頑固性功能失調(diào)性子宮出血，傳統(tǒng)的治療方法為子宮切除術(shù)。宮腔鏡經(jīng)宮頸行子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜切除可以部分代替?zhèn)鹘y(tǒng)的子宮切除術(shù)治療異常子宮出血，宮腔鏡電切術(shù)為異常子宮出血的治療開辟了一條新的途徑［3］。對年輕患者，宮腔鏡電切術(shù)不損傷卵巢功能，且能保留子宮，維持子宮的生理功能;對年老、有內(nèi)科合并癥，不能耐受長時間開腹手術(shù)者，采用此種治療方法，手術(shù)風(fēng)險減小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且手術(shù)費用較開腹手術(shù)明顯降低。本組87例患者均手術(shù)順利，總有效率為94.3%。出血少，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，臨床療效好。

手術(shù)適應(yīng)證:對子宮肌瘤引起的異常子宮出血，宮腔鏡電切術(shù)最適合于黏膜下子宮肌瘤和部分內(nèi)突型壁間肌瘤。子宮內(nèi)膜息肉引起的異常子宮出血，用宮腔鏡電切術(shù)切除子宮內(nèi)膜息肉，療效好，且不易復(fù)發(fā)。功能失調(diào)性子宮出血采用宮腔鏡電切術(shù)可去除子宮內(nèi)膜及其下方2～3 mm肌層，卵巢分泌的雌、孕激素失去靶細胞的作用［4］。臨床癥狀得以緩解，而掌握子宮內(nèi)膜的切除深度，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。并發(fā)癥的防治:宮腔鏡電切術(shù)的主要并發(fā)癥有子宮穿孔、出血、低鈉血癥和水中毒、感染等，因此，在進行宮腔鏡電切術(shù)前必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，術(shù)中必要時采用B超或腹腔鏡監(jiān)護。在切除子宮底部及兩側(cè)宮角內(nèi)膜時最容易發(fā)生子宮穿孔;術(shù)中大出血主要是術(shù)中電切過深，傷及子宮肌層血管所致，控制好電切深度，一般切至內(nèi)膜及其下方2～3 mm肌層，出血點電凝止血;如果手術(shù)時間長，可造成大量灌注液被吸收進入血液循環(huán)而導(dǎo)致低鈉血癥和水中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，故要控制宮腔內(nèi)壓和灌注液量和手術(shù)時間，一旦發(fā)生低鈉血癥和水中毒立即停止手術(shù)并利尿、治療低鈉血癥，糾正電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡［5］。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中熟練手術(shù)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察及隨訪，可避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高宮腔鏡治療異常子宮出血的療效。

總之，宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療宮腔內(nèi)良性疾病引起的異常子宮出血安全有效的方法。

［1］ 程桂麗，劉世蘭，粱志明.宮腔電切鏡治療黏膜下子宮肌瘤及功血等124例分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(5):301-302.

［2］ 施雪芬，周素琴，林睿.宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血65例臨床分析.浙江創(chuàng)傷外科，2008，13(4):324-325

［3］ 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:62-107.

［4］ 李曉玲，普秀芬，陳晉，等.宮腔鏡診治異常子宮出血的臨床研究.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，(2):183-184.

［5］ 鄭冬梅，賀彩軍，周魏軍，等.宮腔鏡電切術(shù)550例臨床效果分析.中國婦幼保健，2008，23(9):1195-1196.