萬瑩 朱笑飛 倪銳 王洪霞 孫慶玲

肝外膽管結(jié)石以原發(fā)性膽總管結(jié)石多見，肝外膽管結(jié)石在我國發(fā)病率較高，約占膽石癥的85% ～86%。超聲檢查為首選影像學檢查方法，為臨床選擇治療方案提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2011年6月發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石60例經(jīng)手術(shù)及病理證實，男47例，女13例，年齡28～83歲。均有上腹部疼痛不適，臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸的患者，多有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史。

1.2 方法 使用高分辨率、實時顯像設(shè)備，細致掃描。大多數(shù)患者應采用3.5 MHz扇形掃描探頭。如果可能，用5 MHz扇形掃描探頭效果會更好?；颊呖崭蛊脚P位及左側(cè)臥位，首先觀察肝內(nèi)外膽管有無擴張，然后從左右肝管匯合處開始向下掃查。

2 結(jié)果

有結(jié)石的膽管一般都擴張。沿膽管長軸掃查時，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石堵塞管腔，可見其近端的膽管擴大，膽管內(nèi)徑＞6 mm者占96%。膽管壁增厚、回聲較高。膽管腔內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團，并且能在二個相互垂直的斷面中得到證實。據(jù)統(tǒng)計，肝外膽管結(jié)石表現(xiàn)為強回聲團者占95%。多呈球形，少數(shù)為新月形，僅5%為松散的泥沙樣結(jié)石，呈中等或較弱的回聲團。強回聲團與膽管壁之間分界清楚，典型的尚可見細窄的液性暗環(huán)包繞著結(jié)石強回聲團［1］。在強回聲團后方出現(xiàn)聲影。據(jù)統(tǒng)計，肝外膽管結(jié)石中，79%出現(xiàn)聲影，這是診斷結(jié)石的重要特征。須注意的是許多膽色素結(jié)石聲影較淡，甚至不明顯。胸膝位或脂餐后結(jié)石強回聲團發(fā)生位置變動，或直接觀察到結(jié)石強回聲團或顆粒的移動過程，則是可靠的診斷根據(jù)。60例患者中，膽總管上段結(jié)石26例，膽總管中段結(jié)石18例，膽總管下段結(jié)石16例。單發(fā)結(jié)石22例，多發(fā)結(jié)石38例，超聲測量結(jié)石直徑6～23 mm，平均11 mm，膽管內(nèi)徑結(jié)石近端為9～15 mm。

3 討論

肝外膽管結(jié)石原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，原發(fā)性占大多數(shù)，多數(shù)為膽色素性結(jié)石或混合性結(jié)石，膽囊內(nèi)不一定有結(jié)石;繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)，多數(shù)為膽固醇結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多位于膽總管下端。肝外膽管結(jié)石患者，常表現(xiàn)為膽絞痛、寒戰(zhàn)或發(fā)熱、梗阻性黃疽三聯(lián)征。肝外膽管一般呈不同程度的擴張，其內(nèi)可充滿膽色素性泥沙樣結(jié)石，亦可見一至數(shù)枚球形或鑄型柱狀混合性結(jié)石。肝外膽石的特點是膽管梗阻和感染，膽管梗阻和誘發(fā)的急性膽道感染涉及整個膽道系統(tǒng)。膽管壁因充血、水腫、增生和纖維化而有增厚［2］。結(jié)石在膽管內(nèi)可以移動，除非發(fā)生嵌頓，一般不引起完全性阻塞。急性發(fā)作時可引起阻塞性黃疸和化膿性膽管炎。

膽結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)有三大特征:膽囊內(nèi)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團，強回聲團后方伴有無回聲帶即聲影，改變體位掃查強回聲團隨著體位改變而移動，為膽囊結(jié)石的典型聲像圖表現(xiàn)。如膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，膽汁缺乏，可出現(xiàn)增厚的膽囊壁弱回聲帶環(huán)繞強回聲的結(jié)石，加上后方有聲影，形成所謂“囊壁、結(jié)石、聲影三合”征，提示膽結(jié)石伴有膽囊炎。小的結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，也出現(xiàn)強回聲，但聲影不明顯，變換患者體位掃查，強回聲團可移動。膽管結(jié)石可以發(fā)現(xiàn)擴張的膽管內(nèi)有強回聲團，并伴有聲影。由于肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端，結(jié)石缺乏與膽汁的對比，且受成分影響其回聲及聲影往往不很清晰，而且膽總管下端鄰近十二指腸，受腸氣的影響較大，很容易漏診。肝外膽管內(nèi)的腫瘤和壺腹癌，可以表現(xiàn)為膽管內(nèi)的高回聲團，一般無聲影，與管壁分界不清，無移動特征，故不難鑒別。在膽管內(nèi)的凝血塊、膿團、蛔蟲的碎段以及膽泥等，均可呈現(xiàn)類似結(jié)石的高回聲團，但無聲影是其特點。假陰性主要發(fā)生于較小的結(jié)石以及位于膽總管下段的結(jié)石。嵌頓于Vater壺腹部的更易漏診［3］。膽囊有大量結(jié)石時，特別于右前斜位，可掩蓋肝外膽管而導致漏診。當肝外膽管有氣泡時，結(jié)石的顯示和識別較為困難。結(jié)石越大超聲顯示率越高，反之則越低，其原因為大的結(jié)石更易顯示，同時大的結(jié)石膽管擴張往往較明顯，而＜5 mm的結(jié)石及泥沙樣結(jié)石其后方聲影不明顯，超聲很難顯示。肝外膽管結(jié)石顯示率上段最高，下段最低，其原因主要由于肝外膽管下段受腸氣干擾，加之管腔彎曲相對較細，膽汁充盈少，從而降低超聲顯示率。對于肝外膽管擴張，臨床懷疑結(jié)石而病變未能顯示的患者，可試用飲水法、脂餐法或膝胸位、以提高膽管下段結(jié)石的顯示率。值得重視加壓掃查，特別在采用扇掃探頭或凸面探頭于右上腹自上而下連續(xù)橫斷，較易顯示擴張的肝外膽管和其內(nèi)的結(jié)石。采用探頭加壓掃查、胸膝位、脂餐試驗，檢查前胃腸道準備等，使超聲診斷肝外膽管結(jié)石的準確率達到80%左右，提高了診斷價值。

［1］ 周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學.第5版.北京:科學技術(shù)文獻出版社，2006，3:961.

［2］ 葉慧義.實用腹部綜合影像診斷學.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:22-33.

［3］ 周康榮.中華影像醫(yī)學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:181-184.