喬萬芳

中心靜脈導(dǎo)管一直被作為外科靜脈插管及股靜脈等大靜脈的急救輸血、輸液而應(yīng)用于臨床。近十余年來，我們根據(jù)其特性，將其應(yīng)用于胸腔積液、腹腔積液中等共496例，均取得良好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 材料

采用德國貝朗公司提供的16 Ga/20 cm單腔中心靜脈導(dǎo)管。

2 方法

2.1體位 胸穿時患者取反坐位，腹穿時 患者取坐位、平臥或側(cè)臥于床上。

2.2位置 胸穿時根據(jù)超聲所確定的穿刺部位，也可采用叩診法定位，先扣出胸腔積液上界，一般可在其下一肋間隙進(jìn)行穿刺，或選肩胛骨下第7-9肋間隙、腋中線第6-7肋間隙腋前線第5肋間隙為穿刺線;腹腔穿刺取左髂前上棘與臍連線中外1/3處。側(cè)臥位時經(jīng)臍水平線與腋前線或腹中線交界處，坐位時選臍與恥骨連線中點稍偏左或偏右1～1.5 cm處。

步驟:選好穿刺點后，局部消毒，覆無菌洞巾，以0.5%利多卡因3 ml逐層麻醉，試穿抽出5 ml胸(腹)水后，換套管針，抽出同樣液體，沿針尾送入導(dǎo)絲，拔套管針，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，拔導(dǎo)絲，接上引流袋，調(diào)節(jié)留置管深度約10～15 cm處，見有同樣胸(腹)水順利流出，用透氣膠布固定，排液后，用肝素鹽水封管。

3 討論

胸腹腔穿刺是解除胸腹腔堵塞的措施，又是病因診斷的重要手法［1］，惡性胸腹水增長迅速，可影響呼吸循環(huán)功能，胸腹水不易抽盡。胸腹腔引流常規(guī)采用穿刺反復(fù)引流，不僅增加患者的痛苦，也可使患者丟失大量蛋白，尤其是大量積液穿刺次數(shù)更多，患者損傷和痛苦就更大，同時增加局部出血和感染、氣胸、胸水分房等的機會［2］，需行胸腹腔引流術(shù)，但是單獨行胸腹腔閉式引流術(shù)幾乎和胸腹腔穿刺術(shù)一樣無效［3］。因此，在盡量排盡胸水后，應(yīng)用胸膜腔閉鎖灌入硬化劑，其目的是采用物理、化學(xué)或生物的方法，使胸膜發(fā)生無菌性炎癥，至臟層及壁層胸膜粘連閉鎖，從而減少胸膜腔的滲液［4］。胸腔局部化療藥物或硬化劑粘連可提高患者的生存質(zhì)量，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件，多數(shù)患者需多次重復(fù)，必然涉及所攜帶管是否安全、方便、有無痛苦。然而常規(guī)胸穿采用16號穿刺針管徑較粗大，易刺激傷及肺組織等鄰近器官，可能加重病情甚至危及生命。如引流速度過快，可能造成縱隔擺動引起心律失常，復(fù)張性肺水腫、肝昏迷等并發(fā)癥［5］，引流期間創(chuàng)口常有滲液污染包封敷料，需頻繁更換、以減少感染機會，行動和護(hù)理困難，易引起轉(zhuǎn)移種植，有的患者體質(zhì)肥胖，加之胸膜增厚，常規(guī)穿刺針長度可能難以達(dá)到胸膜腔，則需要更換穿刺針，亦增加患者不必要的痛苦，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管胸腹腔置管引流可以避免上述不良后果，與常規(guī)胸腹腔穿刺術(shù)比較，更為安全，簡便。

導(dǎo)管行封閉式引流術(shù)有以下優(yōu)點:①只需一次穿刺，避免因反復(fù)穿刺增加患者的痛苦，亦減少了局部出血、感染、胸腹膜反應(yīng)的機會;②導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，有一定彈性，不會被壓扁、扭曲、成角，即便積液、積氣抽盡，也不至于損傷肺組織等，且導(dǎo)管細(xì)，引流速度緩和并能控制流速，用于胸腹腔引流亦不會出現(xiàn)縱隔擺動及復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥，故安全性大大提高;③導(dǎo)管固定后可隨時引流，留取標(biāo)本方便，引流量可隨意調(diào)整，使用更方便;④導(dǎo)管引流封管后，患者可自由的活動，不影響睡眠，患者樂于接受;⑤可每日引流，同時可根據(jù)病因局部注射藥物，較以往每周2～3次引流頻率增加，可提高療效，縮短病程和住院日，同時亦不需要每次引流前做B超定位，總費用降低。需要暫時保留導(dǎo)管而閉管時，導(dǎo)管內(nèi)肝素化，可防止含大量纖維蛋白的滲出夜附著，及高凝血、脫落細(xì)胞等物質(zhì)堵管。脫落細(xì)胞、纖維蛋白、血性物多沉積于下部，常用引流管粗大，有側(cè)孔，引流后期沉淀物容易形成。大片長牢固包裹粘附于管內(nèi)外，造成堵管，沖管常形成能進(jìn)不能出活塞瓣現(xiàn)象，而導(dǎo)管細(xì)小又無側(cè)孔，遇到各種原因堵管時，管內(nèi)外包裹小，注水沖即可脫落，一般只需5 ml注射器抽生理鹽水從留置管快速向胸腹腔沖液，重復(fù)數(shù)次即可通暢。拔管后只須用滅菌輸液貼封貼即可，創(chuàng)口愈合后無瘢痕。

沖管:治療間歇期間最好沖管1次/d以防堵管，放完胸(腹)水后用20 ml生理鹽水沖管(脈沖式)。封管:正壓封管:在注射最后5毫升生理鹽水時邊注射邊向后退(沖凈肝素帽)拔針。幾年來筆者在臨床工作中為許多患者采用了該方法，廣泛應(yīng)用于我院各科的胸(腹)水患者中，如肺癌、肝癌、卵巢癌、腸癌、胸膜炎等各科疾病中，均取得了滿意效果，總有效率達(dá)99%，被廣大患者認(rèn)可接受，當(dāng)然，它也存在一些缺點，如長時間留置引流管后胸(腹)水的液體量減少，其粘稠度增加，管徑較細(xì)易造成堵塞，偶而也可有引流管打結(jié)、脫落的現(xiàn)象，這些有待于在今后的工作中進(jìn)一步摸索經(jīng)驗，逐步改進(jìn)，總之，此方法安全，可靠、經(jīng)濟(jì)適合推廣。

［1］劉可權(quán)，等.介紹一種自制多功能穿刺自動飲料裝置.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000:23(2):118-120.

［2］俞森洋.呼吸內(nèi)科主治醫(yī)生410問.北京;北京科技大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998:28.

［3］夏榮，李從貴，等.中心靜脈置管相關(guān)性感染的分析與預(yù)防，中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2001，11(1):43-44.

［4］秦家祥，等.臨床胸部腫瘤學(xué).山東，山東科學(xué)技術(shù)出版社，1995:142.

［5］張敦華，胡定福.實用胸膜疾病學(xué).上海.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997:66.