阿力木江·麥蘇木

腦脊液漏臨床上并不少見(jiàn)，如早期處理不當(dāng)，其并發(fā)癥?？蓪?dǎo)致致命危險(xiǎn)，我院自2008年1月至2011年2月收治29例外傷性腦脊液漏患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行腰大池引流，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者29，男19例，女10例;年齡14～69歲，平均35歲。其中外傷致腦脊液鼻漏22例，耳漏5例，2例腦脊液耳漏合并鼻漏。腦脊液漏出現(xiàn)時(shí)間:傷后:立即出現(xiàn)25例，傷后2～7 d出現(xiàn)2例，7 d以后2例。其中交通傷16例，墜落傷8例，摔傷5例。入院時(shí)格拉斯昏迷評(píng)分(GCS)3～8分2例，9～12分19例，12～15分8例。①所有患者經(jīng)保守治療6 d腦脊液漏無(wú)自愈趨勢(shì);②腦脊液漏液體均經(jīng)糖定性測(cè)定為腦脊液;③無(wú)顱內(nèi)高壓和硬膜外穿刺禁忌證。

1.2 方法 常規(guī)腰大池操作技術(shù)，用16號(hào)腰穿針于L2～3間隙穿刺，腦脊液流出后置入中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)引鋼絲，約4～6 cm，拔出穿刺針后沿導(dǎo)引鋼絲置入擴(kuò)張管擴(kuò)開(kāi)皮膚皮下組織和韌帶，再置入16 G中心靜脈導(dǎo)管，留管4～6 cm，縫線固定引流管，在皮膚穿刺點(diǎn)涂上抗生素軟膏，輸液貼膜覆蓋;引流管接三通開(kāi)關(guān)，連接于無(wú)菌引流瓶，將引流瓶保持與肩同高水平。根據(jù)引流速度和引流量適時(shí)調(diào)整引流瓶高度，引流量控制在200～300 ml/d，持續(xù)引流5～10 d，注意事項(xiàng)①動(dòng)態(tài)CT檢查排除顱高壓。②引流期間定時(shí)取腦脊液進(jìn)行常規(guī)、生化檢查了解腦脊液情。③當(dāng)腦脊液漏停止后繼續(xù)引流3～5 d。④引流期間靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，對(duì)于顱內(nèi)感染患者根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素及鞘內(nèi)注射⑤全身營(yíng)養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

本組29例經(jīng)持續(xù)引流后，引流時(shí)間5～13 d，平均7 d，平均2.8 d腦脊液漏停止，1例患者腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)，開(kāi)顱行顱底重建修復(fù)術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，鞘內(nèi)注藥痊愈，無(wú)引流管折斷堵塞情況。2例患者腦脊液引流量達(dá)300 ml/d，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，給予調(diào)整體位，控制腦脊液引流量，加大補(bǔ)液量治療后緩解。1例出現(xiàn)腿部麻木，拔管后自行緩解。隨訪6～12月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

外傷性腦脊液漏是神經(jīng)外科常見(jiàn)的問(wèn)題，體位及藥物治療后85%以上的患者可痊愈［1］，由于腰大池持續(xù)引流具有①引流腦脊液后，使患者持續(xù)低顱內(nèi)壓狀態(tài)，并能持續(xù)保持漏口干燥，使漏口張力下降，促使組織間相互貼附及肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)漏口愈合;②減少腰穿次數(shù);③同時(shí)引流血性腦脊液，加快腦脊液循環(huán)，減少腦積水發(fā)生;④動(dòng)態(tài)觀察腦脊液常規(guī)及生化;⑤出現(xiàn)顱內(nèi)感染可行鞘內(nèi)注射;⑥操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，目前許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)持續(xù)腰大池引流對(duì)于治療所有腦脊液漏都是有效的，但臨床治療過(guò)程中存在著引流管堵塞及打折，甚至顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生，由于中心靜脈導(dǎo)管由特殊醫(yī)用材料制成，柔韌性較常規(guī)硬膜外引流管好，并且具有管腔大，帶頭端孔和側(cè)孔，在粘滯系數(shù)和腦脊液壓力相等的情況下，中心靜脈導(dǎo)管的引流更通暢，更不容易堵管及折斷，并且置于37℃左右的腦脊液中導(dǎo)管變軟，使漂浮在腦脊液中馬尾神經(jīng)根，有充分的余地退讓，減少了導(dǎo)管損傷粘連馬尾神經(jīng)的機(jī)會(huì)，研究已表明引流時(shí)間越長(zhǎng)療效越明顯［2］。本組只發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)腿部不適，疼痛等神經(jīng)根性癥狀，拔管后自行緩解。

應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管治療中應(yīng)注意:①由于引流通暢，顱內(nèi)壓過(guò)高患者行腰穿時(shí)有致枕骨大孔疝可能，故顱內(nèi)高者先行腦室外引流，再行持續(xù)腰大池引流;②操作時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌，術(shù)后每天穿刺點(diǎn)及引流管近端換藥，如有繼發(fā)感染應(yīng)立即鞘內(nèi)注藥;③國(guó)外研究表明植入導(dǎo)管超過(guò)7 d感染率增加，對(duì)于腦脊液由血性變清亮?xí)r或漏口愈合后，病情穩(wěn)定同時(shí)應(yīng)盡早拔除引流管;④因引流管管腔大，流速快，注意引流量，及時(shí)調(diào)整引流瓶高度，避免過(guò)度引流導(dǎo)致的硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生;⑤對(duì)于腦脊液漏患者治療同時(shí)，不能忽略營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)題，對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食患者我們選擇喉鏡下留置胃管，觀察胃液情況同時(shí)早期進(jìn)食，保護(hù)胃黏膜，防止應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量，高蛋白易吸收的食物，可減少常規(guī)經(jīng)鼻插管逆行性顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。

［1］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998，359.

［2］鐘寶琳，黃桂明，何春明，等.中心靜脈導(dǎo)管在腰大池持續(xù)引流術(shù)中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(8):459.