王奎鵬 張賀鳴 韓聯(lián)合

頭孢噻肟鈉為第三代頭孢菌素類抗生素，因其抗菌譜較廣，抗菌活性強，價格便宜，在臨床上廣泛應(yīng)用。隨之不良反應(yīng)也增多，Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在臨床受到高度重視，但遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)因比較鮮見，發(fā)生率低，且發(fā)病遲緩，常規(guī)皮試無法預(yù)知，容易被忽視?，F(xiàn)將近年來收集的7例頭孢噻肟鈉引起的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)進行分析如下。

1 病例資料

病例1，患者，男46歲，無既往藥品不良反應(yīng)史，無家族藥品不良反應(yīng)史。因化膿性關(guān)節(jié)炎入住我院骨科治療。用法用量:0.9%氯化鈉注射液20 ml，頭孢噻肟鈉2.0 g，靜脈注射，1次/8 h。另外，中藥1劑/d。用藥后第5天，患者出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，成片紅色斑丘疹，并伴有皮膚發(fā)熱、輕微煩躁等癥狀。停用頭孢噻肟鈉，使用異丙嗪25 mg，2次/d，1 d后，癥狀減輕并漸消失。

病例2，患者，男29歲，無既往藥品不良反應(yīng)史，無家族藥品不良反應(yīng)史。因意外事故致脛腓骨骨折人住我院骨科治療，經(jīng)手術(shù)后，使用頭孢噻肟鈉進行抗感染治療。用法用量:0.9%氯化鈉注射液20 ml，頭孢噻肟鈉2.0 g，靜脈注射，1次/8 h。用藥第6天，患者出現(xiàn)全身皮膚瘙癢、風(fēng)團樣疹塊等癥狀。停用頭孢噻肟鈉，使用非那根及葡萄糖酸鈣后，癥狀逐漸消失。

病例3，患者，男，30歲，無既往藥品不良反應(yīng)史，無家族藥品不良反應(yīng)史。因橈骨骨折入住我院骨科治療，經(jīng)臨床手術(shù)后，使用頭孢噻肟鈉進行抗感染治療。用法用量:0.9%氯化鈉注射液20 ml，頭孢噻肟鈉2.0 g，靜脈注射，1次/8 h。用藥后第6天，患者出現(xiàn)全身皮膚瘙癢、皮膚發(fā)紅、風(fēng)團樣疹塊，并伴有發(fā)熱，隨即停用頭孢噻肟鈉，使用異丙嗪和葡萄糖酸鈣后，癥狀減輕并自動消失［1］。

病例4，患者，女17歲，無既往藥品不良反應(yīng)史，無家族藥品不良反應(yīng)史。因腎病綜合征和雙下肺炎，給予強的松10 mg，口服，2次/d;呋塞米2 mg，靜脈主射，1次/d;0.9%氯化鈉注射液250 ml，頭孢噻肟鈉2.0 g(皮試陰性)，靜脈注射，1次8 h。第7天出現(xiàn)劇烈咳嗽、喘息不止、心悸、氣促，呼吸困難，寒顫、高熱，立即給予吸氧1～2 L/min，地塞米松10 mg，靜脈注射，生理鹽水20 ml+西地蘭0.133 mg緩慢靜脈注射，經(jīng)積極抗過敏、給氧、強心等搶救治療后癥狀消失;間隔7日再次應(yīng)用頭孢噻肟鈉1 min出現(xiàn)相似癥狀，證明系頭孢噻肟鈉導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)。經(jīng)積極抗過敏、給氧、強心等治療，患者轉(zhuǎn)危為安［2］。

病例5，患者，男16歲，自述過敏史。因急性支氣管炎，咽炎，扁桃體炎，住院治療。給予生理鹽水250 ml，頭孢噻肟鈉2.0 g(皮試陰性)，靜脈注射，2次/d。第5天滴注至15 min，患者雙手、雙腿瘙癢，出現(xiàn)少許約0.5 cm風(fēng)疹塊。立即停藥，改為5%葡萄糖注射液250 ml+磷霉素4.0 g，靜脈注射，2次/d。1.5 h后瘙癢停止，風(fēng)疹塊自行消退。經(jīng)詢問，5 d來未使用其他藥物，飲食無異常，考慮為頭孢噻肟鈉致遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)［3］。

病例6，患者，女31歲，因患內(nèi)外混合痔入院手術(shù)，術(shù)后給予頭孢噻肟鈉6.0 g+生理鹽水250 ml，靜脈注射，20滴/min。靜脈滴注至第5天，患者體溫升至38.2℃，患者自認感冒，口服感冒藥及撲熱息痛，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，第6天按常規(guī)再次給予頭孢噻肟鈉，注射后30 min，患者體溫再次升高至40.0℃，并伴有寒顫，面色水腫潮紅，全身見有粒狀皮疹，全身關(guān)節(jié)酸痛。立即停藥，查血項WBC 7.3×109/L，淋巴細胞比率0.091，中性粒細胞比率0.853，中型粒細胞明顯增高，考慮為藥物過敏所致屬血清病型反應(yīng)，給予肌內(nèi)注射地塞米松5 mg，異丙嗪50 mg，幾小時后體溫逐漸恢復(fù)正常，但全身皮疹等改善不大，即繼續(xù)口服撲爾敏4 mg，2次/d，出院數(shù)日后逐漸恢復(fù)［4］。

病例7，患者，男33歲，既往無特殊病史，無過敏史。因急性鼻竇炎染住院，給予0.9%氯化鈉注射液250 ml+頭孢噻肟鈉2.0 g(皮試陰性)，靜脈滴注，2次/d。第8天，出現(xiàn)全身大面積紅色皮疹，面部腫脹，體溫升高至42.0℃，給予地塞米松10 mg，肌內(nèi)注射，體溫降至37.9℃。次日停藥，全身癥狀有所緩解。第10日再次用藥，癥狀再次出現(xiàn)，判斷為頭孢噻肟鈉遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。做停藥處理，給予甲強龍，120 mg(2 d)-80 mg(2 d)-40 mg(3 d)，沖擊療法，一周后癥狀完全消失。

2 討論

頭孢噻肟鈉為半合成的第3代頭孢菌素，作用機制和其他頭孢菌素相似，主要是通過細菌內(nèi)膜青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)肽酶的轉(zhuǎn)肽作用，干擾細菌細胞壁的生物合成，導(dǎo)致細菌溶菌死亡，從而達到抗菌作用。其對肺炎鏈球菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬等革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌及部分厭氧菌具有強大的抗菌作用。其不良反應(yīng)發(fā)生率為3% ～5%。皮疹、藥物熱約為2%;靜脈炎約為0.5%;腹瀉、惡心、嘔吐、食欲不振等消化道反應(yīng)約為l%;堿性磷酸酶或血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高約有3%;暫時性血尿素氮和肌酐升高分別為0.7%和0.3%;白細胞減少、嗜酸粒細胞增多或血小板減少少見。偶有頭痛、麻木、呼吸困難和面部潮紅。部分患者在繼續(xù)用藥過程中可自行消失，有的停藥后恢復(fù)正常［5］。

遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(delayed-type hypersensitivity，DTH)是一種典型的由輔助性T細胞(Th)介導(dǎo)的細胞免疫反應(yīng)，主要表現(xiàn)為抗原攻擊局部出現(xiàn)以單核細胞及淋巴細胞浸潤為主要特征的炎癥反應(yīng)。它通?？蓜澐譃?個時相:抗原攻擊之前稱為誘導(dǎo)相，包括T淋巴細胞的活化、增殖、分化、效應(yīng)細胞形成的過程等;抗原攻擊之后稱為效應(yīng)相，包括抗原特異性T細胞向炎癥局部移動浸潤并產(chǎn)生多種細胞因子發(fā)揮效應(yīng)功能及其以后的炎癥過程等。由于DTH的早期反應(yīng)主要發(fā)生于抗原攻擊后0～4 h，當(dāng)再次接觸抗原后，由抗原特導(dǎo)性結(jié)合因子致敏的局部肥大細胞釋放5-HT等血管活性胺活化具有相應(yīng)抗原受體的CD4+Th1和CD8+CTL細胞。而后期反應(yīng)由CD4+Th1細胞(效應(yīng)T細胞)再次與抗原提呈細胞表面抗原作用后釋放的 IFN-γ、TNF-β、IL-3、GM-CSF 淋巴因子所介導(dǎo)而產(chǎn)生以單核細胞及淋巴細胞浸潤為主的免疫損傷效應(yīng)，以及CD8+CTL細胞介導(dǎo)的細胞毒作用，而導(dǎo)致靶細胞凋亡［6］。

上述7例中有3例在皮試陰性后用藥，無既往藥品不良反應(yīng)史，無家族藥品不良反應(yīng)史，變態(tài)反應(yīng)發(fā)生在用藥后5～8 d，停藥作抗變態(tài)反應(yīng)處理后癥狀消失。遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率低，反應(yīng)與藥物的關(guān)系不明顯，較易誤診、漏診。因此希望醫(yī)務(wù)人員在以后的使用過程中應(yīng)更加注意，詳細詢問用藥史及變態(tài)反應(yīng)史，藥液新鮮配制，用藥過程中和停藥后1周內(nèi)均應(yīng)注意觀察，警惕遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥，及時處理，避免導(dǎo)致嚴(yán)重后果，以減少患者的痛苦，提高治療質(zhì)量。

［1］歐陽建勛.頭孢噻肟鈉遲發(fā)型不良反應(yīng)3例報告.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2009，16(1):53.

［2］馬方蘭.頭孢噻肟鈉致哮喘、呼吸困難1例.西部醫(yī)學(xué)，2007，19(6):1111.

［3］徐雯宇，唐志華.頭孢噻肟鈉致遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)1例.醫(yī)藥導(dǎo)報，2003，22(9):637.

［4］侯明暉，孫曉理.頭孢噻肟鈉致不良反應(yīng)1例.抗感染藥學(xué)，2007，4(2):76.

［5］國家藥典委員會.臨床用藥須知.2005年版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:486.

［6］陳慰峰.醫(yī)學(xué)免疫學(xué).第 4版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:199.