馬國利

急性闌尾周圍膿腫治療觀點及手術(shù)技巧

馬國利

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎病情迅猛，不及時，或患者抵抗力低下，細菌透過闌尾壁或闌尾穿孔進入腹腔，闌尾周圍組織粘連，大網(wǎng)膜及鄰近組織形成包裹致彌漫性腹膜炎局限而成炎性包塊或膿腔［1］。臨床如有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或右下腹疼痛，右下腹捫及一邊界不清的觸痛性包快，應(yīng)首先考慮本病。

1 治療觀點

傳統(tǒng)的觀念對急性闌尾周圍膿腫采用綜合、對癥、非手術(shù)治療，但保守治療時間長，療效并不滿意，部分患者可因膿腫破裂并發(fā)彌漫性腹膜炎或腸梗阻，仍需手術(shù)治療，此時術(shù)后?？刹l(fā)腸瘺，腹腔嚴重感染造成不良后果，而且保守治療不能避免闌尾炎的復(fù)發(fā)和闌尾周圍炎性腫塊引起的并發(fā)癥。近年已有對闌尾周圍膿腫急性期手術(shù)切除治療的報道，亦有在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，擇期再做闌尾切除術(shù)的報道，以待提高療效，尋求積極合理的治療方案。既往以為急性闌尾炎病程超過3 d或形成闌尾周圍膿腫主張采用非手術(shù)治療，待炎癥消退3個月后再行手術(shù)治療切除闌尾，其理由主要是避免腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。但非手術(shù)治療時間長，療效不確切，部分患者可出現(xiàn)膿腫破潰并發(fā)彌漫性腹膜炎、腹腔殘余膿腫、化膿性門靜脈炎、腸梗阻等并發(fā)癥。而且非手術(shù)治療不能避免闌尾炎的復(fù)發(fā)和闌尾周圍炎性腫塊及膿腫引起的并發(fā)癥。文獻報道，闌尾周圍膿腫病程1周內(nèi)的早期手術(shù)和1周后的晚期手術(shù)，其一期愈合率并無明顯差異，但死亡率后者明顯升高，主張早期手術(shù)。也有報道B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，擇期再行闌尾切除術(shù)。I期手術(shù)切除的優(yōu)點是縮短療程，節(jié)省醫(yī)療費用，消除了感染源，避免了復(fù)發(fā)和非手術(shù)治療帶來的并發(fā)癥。

Ⅰ期手術(shù)治療固然有效，但可導(dǎo)致感染擴散，增加切口感染、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。Ⅰ期手術(shù)治療的關(guān)鍵是如何降低術(shù)后并發(fā)癥，我們的體會是：①掌握好手術(shù)適應(yīng)證，起病后3～12 d內(nèi)手術(shù)，時間越早，效果越好。對時間大于2周，炎癥已經(jīng)控制局限的闌尾膿腫不強求手術(shù);②提高手術(shù)技巧，切口一般選擇經(jīng)腹直肌切口，時間短的也可選擇麥氏切口，切口宜大勿小;術(shù)野暴露盡量充分，吸盡膿液，急性期闌尾膿腫與周圍腸管、網(wǎng)膜粘連疏松，易于分離，但一定要在直視下進行，勿作過多潛行分離，避免損傷水腫的腸管、血管;闌尾根部穿孔無法結(jié)扎者可用Ⅰ號絲線在闌尾根部盲腸壁上間斷縫合漿肌層，將臨近的系膜、皺襞等組織縫合覆蓋，將闌尾殘端盡量移至于側(cè)腹壁，能減少腸瘺的發(fā)生;③切除炎癥較重的網(wǎng)膜組織，清除壞死物、糞石等，用甲硝唑溶液沖洗腹腔并吸盡，腹腔不留殘余液體。炎癥壞死物、糞石等未能徹底清除，常是術(shù)后腹腔殘余膿腫的重要原因;④術(shù)后腹腔常規(guī)放置乳膠管引流，切口放置皮片引流，能有效防治術(shù)后腹腔殘余膿腫及切口感染的發(fā)生;⑤有效的聯(lián)合抗生素應(yīng)用。

因此，只要手術(shù)操作得當(dāng)細致，在有經(jīng)驗醫(yī)師的操作下，對于診斷明確的急性闌尾膿腫是可以取得滿意療效的。但不盲目追求I期切除率。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)確實難以處理的闌尾膿腫，不妨改作引流術(shù)。

2 手術(shù)指征

起病后3～12 d內(nèi)手術(shù)，時間愈早，效果愈好，時間長，炎癥已控制的闌尾膿腫，不強求Ⅰ期手術(shù)切除。我們掌握的手術(shù)指征是［2］：①凡經(jīng)強有力抗生素治療3 d以上，腹痛不緩解，體溫不降，右下腹包塊或炎癥范圍不縮小，白細胞總數(shù)不降低者;②闌尾炎病程超過3 d，但腹痛較輕，體溫不超過39℃，白細胞總數(shù)不超過12×109/L，估計右下腹炎癥不嚴重者;或反復(fù)腹痛多天后又轉(zhuǎn)為嚴重而持續(xù)的右下腹痛不超過3 d;③雖B超顯示右下腹有液性包塊，但出現(xiàn)嚴重而持續(xù)的右下腹痛不超過7 d;④右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛超過3 d，B超顯示右下腹有液性包塊，但右下腹炎癥較局限，右側(cè)腹肌緊張度不高，未捫及邊界不清的包塊或捫及的包塊邊界不清且質(zhì)軟。

3 手術(shù)技巧

切口選在膿腫內(nèi)側(cè)旁或腹直肌切口，時間短的也可選用麥氏切口，術(shù)野暴露盡量充分，急性闌尾周圍膿腫與周圍腸管、網(wǎng)膜粘連疏松，易于鈍性分離，但一定要在直視下進行，避免損傷炎性水腫的腸管、血管。闌尾基底穿孔可盲腸漿膜水腫較重者，僅做根部稍稍結(jié)扎，將臨近的系膜、皺襞等組織縫合覆蓋，用大網(wǎng)膜填塞等，能減少腸瘺的機會;同時要切除炎癥較重的網(wǎng)膜組織，消除壞死物、糞石等。用抗生素液(甲硝唑液)沖洗腹腔并吸凈，腹腔不留殘余液體，則可以減少術(shù)后腹腔感染及腸粘連的機會;將闌尾殘端盡量移至于側(cè)腹壁，能減少腸瘺的發(fā)生，便于炎癥的局限，利于引流，處理殘端不滿意者要留置引流管，只要手術(shù)操作細致、得當(dāng)是可以取得滿意療效的，但不盲目追求Ⅰ期切除率。術(shù)中發(fā)現(xiàn)確實難以處理的闌尾，不妨改做引流術(shù)。

術(shù)中腹腔沖洗主要用甲硝唑液，切口用甲硝唑和慶大霉素稀釋液逐層沖洗，術(shù)后加大抗生素應(yīng)用力度，能大大減少感染的機會。只要術(shù)中處理得當(dāng)，預(yù)先防范，術(shù)后引流充分，使炎癥局限，可減少并發(fā)癥發(fā)生。

［1］ 吳在德.外科學(xué)，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，492.

［2］ 金恒光，蔣平.闌尾膿腫的一期手術(shù)治療.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2001，3(2)：96-97.

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