余達中 賴樹森

腹外疝是普外科最常見疾病之一，以腹股溝疝發(fā)病率最高，成人腹股溝疝多見于老年人。傳統(tǒng)的術式由于縫合的解剖層次不同，術后均有一定張力，患者感到局部疼痛和不適，復發(fā)率高。而無張力疝修補術具有傳統(tǒng)手術所不具備的優(yōu)點，該手術符合疝治療的現(xiàn)代觀點，即最大限度地不干擾腹股溝區(qū)的正常解剖結構及修補的無張力化[1]。手術損傷小，術后恢復快，復發(fā)率低，已得到臨床上廣泛認可和應用。本文回顧分析我科2008年1～6月住院收治的170例腹股溝斜疝患者臨床資料，探討無張力疝修補術是否對不同年齡段都優(yōu)于傳統(tǒng)的術式，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行無張力疝修補術的170例腹股溝斜疝患者，男168例，女2例；年齡18～87歲，平均（67.5±11.2）歲。年齡＜60歲的85例設為中青年組，病程2個月～17年，單側斜疝60例，雙側斜疝25例。復發(fā)疝7例。年齡≥60歲85例設為老年組，病程3個月～25年。單側斜疝59例，雙側斜疝26例。復發(fā)疝15例。將去年同期相似條件的年齡≥60歲85例患者設為老年對照組，＜60歲的85例設為中青年對照組，兩對照組均為巴氏（Bassini）法術手術者。兩組患者與對照組間一般資料經統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的Bassini法術，通過修補加強腹股溝管后壁治療。

1.2.2 無張力疝修補術 行充填式無張力疝修補術。采用的修補材料為美國巴德（Bard）公司生產的PerfixPlug產品，為聚丙稀材料，錐形疝環(huán)充填物和一塊成型平板式網狀補片。在連續(xù)硬膜外麻醉下，腹股溝疝斜切口3～7cm，按傳統(tǒng)方法找到疝囊，游離精索，將疝囊完全游離至疝囊頸部，于內環(huán)口處結扎疝囊頸，疝囊較大時行疝囊橫斷，近端分離結扎，送入腹腔；疝囊小，可不切開疝囊，將疝囊直接經內環(huán)口內翻入腹腔，將錐形Bard補片充填物尖端充填入疝環(huán)內，外瓣邊緣與腹橫筋膜平行，絲線間斷縫合于腹橫筋膜組織上，也可將網塞分別固定于髂恥束、腹直肌鞘外緣等堅韌組織上。將片狀補片平鋪置于游離的精索下方，覆蓋整個腹股溝管后壁，間斷縫合平底邊與周圍腹橫腱膜外方確保與腹股溝韌帶縫合，下方與恥骨區(qū)筋膜組織縫合后固定，避免補片翻轉、折疊。然后逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下深筋膜和皮膚。

表1 兩組與對照組各觀察指標比較±s）

表1 兩組與對照組各觀察指標比較±s）

組別 n 手術時間 下床活動時間 術后疼痛 影響性 2年復（min） （h） （例） 生活（例） 發(fā)率（％）中青年無張力組 85 40±11.5 8.5±4 25 27 0（0）中青年對照組 85 54±10.0 20.5±8 32 2 6（7.06）t或x2值 8.469 12.369 3.99 20.87 4.32 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05老年無張力組 85 42±11.0 9.0±5 30 8 1（1.18）老年對照組 85 55±12.0 21.5±7 43 1 8（9.41）t或x2值 7.3625 12.785 4.06 4.22 4.22 P值 ＜0.01 ＜0.011 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3 觀察指標 所有病例均進行了隨訪，觀察手術時間、下床活動時間、術后疼痛、性生活影響、兩年復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，數(shù)據(jù)采用±s）表示，檢測資料對照采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組170例患者無一例切口感染，老年組和中青年組與對照組比較，手術時間、最早下床活動時間、術后疼痛、2年復發(fā)率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）；但手術短期對性生活影響明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01），且中青年組手術短期對性生活影響明顯高于老年組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=12.99，P＜0.01）。具體見表1。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)手術的不足 腹股溝斜疝是普通外科常見的多發(fā)病，中老年人的發(fā)病率較高，腹橫筋膜的缺損和薄弱是引起腹股溝疝的一個根本原因，以手術治療為主，傳統(tǒng)方法存在將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶之間的縫合，兩種不同的組織強行縫合在一起，不符合外科手術原則，不能產生真正的愈合，造成局部張力增高，由于老年人組織退變，膠原纖維合成減少，抗張力能力降低，高張力易致修補失敗、復發(fā)，主要是遠期復發(fā)。且修補術后線結較多，并發(fā)癥增多。這種非生理解剖、高張力修補術也易致術后局部長期疼痛和不適感[2]。

3.2 充填式無張力疝修補術優(yōu)點 無張力疝修補術符合現(xiàn)代解剖生理學基礎和人體生理功能，在腹股溝區(qū)生理解剖基礎上，按正常解剖層次對合，張力小或無，未破壞腹股溝管正常解剖結構，且人工材料具有良好的抗感染力[3]，本組無一例切口感染，機體對聚丙烯材料無排斥反應，不吸收，組織相容性好，網片相對粗糙的表面增加了纖維細胞的反應，較多成纖維細胞使補片和組織之間形成堅實的結構，起到修復腹股溝管后壁的作用，可有效預防復發(fā)較大缺損疝修補后的復發(fā)。

3.3 不同年齡病例的特點 本資料中老年組和中青年組與對照組比較，手術時間、最早下床活動時間、術后疼痛、2年復發(fā)率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）；但手術短期對性生活影響明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01），且中青年組手術短期對性生活影響明顯高于老年組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=12.99，P＜0.01）。對性生活影響方面可能由于充填式無張力疝修補術使用的生物材料，與人體組織融合不充分，生物材料補片對腹股溝區(qū)的神經形成的刺激，使局部組織牽扯、疼痛、不適感，特別在過性生活時陰莖勃起狀態(tài)感覺更加明顯，且年齡越年輕感覺就更明顯。國內報道，其總體復發(fā)率在0.5％左右[4]，本組資料為0.59％（1/170）與文獻相符。

3.4 無張力（充填式）疝修補術適應證 聚丙烯單絲編織而成的草帽形充填物及成型補片適用于各年齡段的絕大多數(shù)的腹股溝疝患者，慢性咳嗽、腹股溝后壁更為薄弱、高齡患者均可采用這種手術，特別對患有心血管疾病的老年患者更加適宜[5]。但這種人工材料不適用于絞窄性疝、嵌頓時間長、局部明顯炎癥水腫的患者。

總之，無張力（充填式）疝修補術符合正常腹股溝管的解剖和生理，無張力、組織創(chuàng)傷小、手術方法操作簡單，并發(fā)癥少和復發(fā)率低，值得臨床進一步推廣應用。但年青患者疝修補應遵“個體化”治療原則。

[1]陳波,胡先枚.腹股溝疝無張力疝修補術與傳統(tǒng)修補術對比分析[J].中華疝和腹壁外科雜志,2008,2（2）：52.

[2]彭玉勤,張慶天.腹股溝疝修補術式的合理選擇[J].臨床外科雜志,2008,6（4）：199.

[3]慈昌學,高愛國,齊濃,等.無張力疝修補術在腹股溝斜疝中的應用[J].安徽醫(yī)學,2007,28（4）：335-336.

[4]肖隆斌,王文衛(wèi).不同術式無張力疝修補術的臨床比較研究[J].中國醫(yī)師雜志,2005,7（6）：783.

[5]陳明杰,牟正華,袁泉,等.無張力疝修補術治療老年腹股溝疝86例臨床觀察[J].中國臨床研究,2006,5（6）：47-48.