謝海平 (浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院 317500)

由于猝死事件發(fā)生急驟，患者家屬往往難以理解，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。本文就我院發(fā)生的1例心源性猝死病例，來分析我院護理管理存在的問題。

1 病歷摘要

患者男，55歲，自訴“反復胸痛10余天”?；颊?0余天前出現(xiàn)活動性胸骨下段后胸痛，悶痛較明顯，伴出汗，常在爬樓3層或走路300米后出現(xiàn)，休息1分鐘后能自行緩解，近期活動性胸痛發(fā)作頻繁，尚無明顯加重來院。門診查胸部CT未見明顯異常，心電圖示竇性心律，有缺血性STT改變，BP170/114mmHg。我院以急性冠脈綜合征收入院，暫住走廊加床。入住時間為14∶00。醫(yī)囑處理：一級護理，每4小時測血壓1次，吸氧，心電監(jiān)護，留人陪護，普通飲食；治療上予以降壓、擴血管藥等。入院后急測血鉀為4.5mmol/L，肌鈣蛋白陰性。

次日凌晨5∶40許，護士在例行巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者突然癱倒在床上，面色發(fā)青，呼之不應，測兩側頸動脈搏動消失，兩肺呼吸音、心音均消失，立即報告醫(yī)生組織搶救。給予胸外人工心臟按壓，簡易呼吸囊輔助呼吸，建立靜脈通路，使用腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺等多次靜脈注射，氣管插管，安置臨時人工心臟起搏器，持續(xù)予以人工胸外心臟按壓及球囊輔助呼吸。經過7個多小時的搶救，患者神志始終不清，且出現(xiàn)皮膚冷，肢端發(fā)紺，兩瞳孔散大、固定，直徑約15mm，對光反應消失，壓眶反射消失，兩肺聞及球囊輔助呼吸音，未聞及心音，四肢無反應，床邊心電圖成一直線，告知家屬患者已經臨床死亡，繼續(xù)搶救已無意義。下午13∶00家屬同意停止搶救，患者臨床死亡。

2 護理分析

本案例由于溝通告知較好，家屬多人見證了搶救過程，未發(fā)生醫(yī)療糾紛。但我們認為仍存在很多不足及安全隱患，現(xiàn)分析如下：

2.1 患者住院環(huán)境差 我院由于床位緊張，暫住加床是普遍現(xiàn)象，尤其是在季節(jié)性疾病暴發(fā)期間。本例患者就是被安排在走廊加床。由于在走廊上缺乏必須的醫(yī)療安全設施，如床頭燈、呼喚器、電源、衛(wèi)生間等，給治療護理工作帶來諸多不安全因素。同時，走廊上來去的人多、噪音大，不利于患者的充分休息；其次，在走廊上搶救病人時圍觀人較多，難以疏散，制約了搶救工作的有序進行，有糾紛苗頭時容易產生錯誤的輿論向導。所以，建議高?；颊咭苊馊胱∽呃燃哟病?/p>

2.2 對疾病的嚴重性認識不足 急性冠脈綜合征較易引起心肌梗死及猝死，在一天的任何時候都可能發(fā)生，但最常見于凌晨。這是由于清醒引起的交感腎上腺素能神經活性增加，使心率加快、血壓上升、心肌收縮力加強，導致心肌耗氧量增加，為急性冠脈綜合征提供了潛在的觸發(fā)機制。臨床工作中，在早晨五六點鐘心臟病事件發(fā)生的危險期時間段內，后半夜的護士忙于采集血標本及執(zhí)行各項特殊治療，對病房的巡視不及時，對患者的病情變化觀察欠仔細，同時因住加床缺乏同室病友之間的互相關照，因此未能在最初變化的跡象中，捕捉到先兆癥狀的點滴信息。

2.3 未進行規(guī)范的診療操作 急性冠脈綜合征起病急、進展快，嚴重危及患者生命，猝死的病死率占心血管病之首位。心血管急救指南明確規(guī)定，吸氧、靜脈輸液、心電監(jiān)護是基礎而重要的治療措施。吸氧的目的在于增加血液中氧飽和度，增加心肌血氧的供給。心電監(jiān)護的目的在于觀察心電圖有無異常變化，及時發(fā)現(xiàn)問題，尤其是一些致命的心律失常有無發(fā)生。而此例患者入院時的外觀情況可、精神可、情緒平穩(wěn)、自覺無特殊不適，所以拒絕吸氧及心電監(jiān)護。對于這樣的高危病例，我們一定要督促患者，嚴格執(zhí)行如臥床、吸氧、心電監(jiān)護等非用藥醫(yī)囑，多做溝通，對仍不重視不配合的，要及時報告護士長及相關領導，并履行相應的簽字手續(xù)。

2.4 住院告知不夠詳細 護士雖在第一時間采集護理病史，告知住院制度、陪護制度及宣教疾病相關的健康知識，但對疾病的嚴重性評估不足，對吸氧及心電監(jiān)護對疾病治療的重要性宣傳不夠，導致陪護的必要性未引起家屬的重視，以致家屬在未向醫(yī)護人員打招呼的情況下就擅自回家。此例病例雖未引起醫(yī)療糾紛，但也足以引起我們的重視和警惕。