李維宏 (杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院喬司分院 311100)

1 病例資料

例1 患者，44歲。主訴：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊半個月，下腹脹痛1周?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，近2個月月經(jīng)不規(guī)則，20天一次，量少于平常，淋漓不凈8～9天，半個月前曾在外院查B超示卵巢囊腫，口服藥物治療（具體不詳）。一周前患者感下腹脹痛，在個體門診每日靜脈滴注頭孢西丁3g、替硝唑0.8g，治療5天，療效差，來我院求治?；颊咂剿伢w健，平產(chǎn)2胎，曾行人工流產(chǎn)術(shù)2次，于7年前行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。查體：中度貧血貌，血壓120/80mmHg，體溫38℃，心率94次/分，律齊，雙肺呼吸音清，上腹部平軟，下腹正中有壓痛、反跳痛，未及移動性濁音。婦科檢查:子宮體略大，壓痛，舉痛，右側(cè)附件觸及一包塊，約5cm×6cm大小，囊性，邊界不清，活動度差，壓痛明顯；左側(cè)附件未及明顯異常。B超：盆腔囊性腫塊，卵巢腫瘤待排除。檢驗：血紅蛋白60g/L，白細胞12.4×109/L，中性粒細胞0.80。入院擬診：①盆腔包塊性質(zhì)待查（卵巢腫瘤），②中度貧血。入院后完善各項術(shù)前檢查，糾正貧血，在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見子宮略大于正常，左側(cè)附件外觀正常，右側(cè)附件腫物約5cm×6cm大小，與子宮后壁、周圍腸管、網(wǎng)膜粘連，分離粘連后見子宮直腸陷窩處有陳舊性積血約250ml及陳舊性血凝塊，右側(cè)附件大部分為血凝塊侵蝕。行右側(cè)附件切除術(shù)，同時清理陳舊性腹腔積血。術(shù)后病理示右側(cè)輸卵管妊娠破裂。

例2 患者，38歲。主訴：下腹隱痛1個多月，月經(jīng)1周多不凈。此次行經(jīng)量少于平常，淋漓不凈。平素體健，平產(chǎn)1胎，放宮內(nèi)節(jié)育器7年。尿妊娠試驗陰性。B超檢查：子宮正常大，宮內(nèi)節(jié)育器放置，盆腔積液，左附件囊性暗區(qū)2.4cm×1.8cm。曾在外院被診斷為月經(jīng)失調(diào)、子宮內(nèi)膜炎，予口服頭孢呋辛、奧硝唑、宮血寧、卡巴克洛(安絡(luò)血)等藥物治療（劑量不詳），療效差。于是，來我院求配中藥調(diào)經(jīng)。據(jù)病情在我院復測尿妊娠試驗，為弱陽性。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，宮頸輕度糜爛，子宮正常大、后位、壓痛，雙側(cè)附件未觸及異常。B超檢查結(jié)果同前。血人絨毛膜促性腺激素（HCG）159mU/ml，白細胞12.4×109/L,血紅蛋白101g/L。診斷為子宮內(nèi)膜炎，疑診自然流產(chǎn)、異位妊娠。暫予抗感染治療，第3天監(jiān)測血HCG 147mU/ml，第5天化驗血HCG 131mU/ml。復查B超，結(jié)果同前，附件區(qū)未見明顯包塊。查血常規(guī)正常后，應(yīng)患者要求行診斷性刮宮術(shù)加取環(huán)術(shù)。術(shù)后病理：見少量蛻膜未見絨毛組織。明確診斷：陳舊性異位妊娠。遂服中藥治療，服中藥7貼后復查血HCG為94mU/ml，繼續(xù)予服中藥；服14貼后，血HCG為24mU/ml。治療歷時一個多月，患者痊愈。

2 分析

孕卵種植于子宮體腔以外的妊娠稱異位妊娠[1]。有盆腔炎史、輸卵管妊娠史、曾進行人工助孕技術(shù)、避孕失?。▽m內(nèi)節(jié)育器和口服事后避孕片）均是本病的高危因素[2]。據(jù)統(tǒng)計，宮內(nèi)節(jié)育器合并妊娠有8.0%～19.7%可能發(fā)生異位妊娠[3-4];輸卵管絕育術(shù)后復通再妊娠有15%～20%可能發(fā)生異位妊娠。異位妊娠中的陳舊性異位妊娠是指異位妊娠破裂或流產(chǎn)后，孕卵死亡，內(nèi)出血逐漸停止，盆腔的陳舊性血塊機化并與周圍組織器官發(fā)生粘連。臨床觀察發(fā)現(xiàn)常見的異位妊娠借助典型的停經(jīng)、腹痛、陰道流血病史，尿妊娠試驗陽性，后穹隆穿刺出不凝血，或B超宮旁探及孕囊即可診斷。而陳舊性異位妊娠則需要詳細詢問病史，并借助詳盡的輔助檢查做嚴密的分析與判斷方可診斷。

分析例1:患者已行輸卵管結(jié)扎術(shù)8年，44歲，接近圍絕經(jīng)期，接診醫(yī)生故而未考慮妊娠相關(guān)疾病，未進行尿妊娠試驗及血HCG化驗，當B超提示附件包塊時，即誤診為卵巢腫瘤。實際臨床上結(jié)扎術(shù)后多年發(fā)生輸卵管再通的也有，尤其是結(jié)扎時使用鈦夾法者，復通病例占比例較高，筆者曾在數(shù)例異位妊娠患者術(shù)中看到之前絕育所使用鈦夾滑落在一旁，妊娠囊就種植在此輸卵管壺腹部。因此，臨床上遇到已婚育齡婦女，無論其是否放置宮內(nèi)節(jié)育器或行絕育術(shù)，出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則伴有盆腔包塊者，首先應(yīng)進行尿妊娠試驗排除妊娠相關(guān)疾病。

分析例2:患者無明顯停經(jīng)史，僅表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈，有宮內(nèi)節(jié)育器，尿妊娠試驗陰性。值得臨床醫(yī)生注意的是，異位妊娠時患者體內(nèi)血HCG水平較宮內(nèi)妊娠低，如為種植時間較短的異位妊娠，血HCG可有升高，尿妊娠試驗有可能為陰性。所以，考慮到有可能為妊娠相關(guān)疾病時，需查血HCG，必要時觀察幾日后重復檢驗。分析此患者診刮術(shù)加取環(huán)術(shù)后血HCG仍無明顯下降，病理未見絨毛，則異位妊娠診斷成立。復診B超：子宮正常大，未見明顯附件包塊，血HCG無明顯下降，則考慮此病例不屬于異位妊娠后胚胎壞死吸收型。這時采取對患者副作用最小、又能達到治療效果的中醫(yī)中藥治療為好。異位妊娠接受保守治療時，應(yīng)密切監(jiān)測血HCG水平，若中藥治療后2周血HCG下降<10%，有持續(xù)性異位妊娠的可能，應(yīng)及時給予甲氨蝶呤治療，多可治愈。

陳舊性異位妊娠應(yīng)與卵巢腫瘤等進行鑒別，在依據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別的同時一定要結(jié)合血HCG值。陳舊性異位妊娠80%常伴有月經(jīng)不規(guī)則，而卵巢腫瘤除少見的卵巢顆粒細胞瘤與卵泡膜細胞瘤外，一般無陰道異常流血癥狀，且異位妊娠患者化驗血HCG升高。陳舊性異位妊娠因盆腔內(nèi)出血常伴有貧血與低熱，患者一般狀況尚可，癌晚期患者也伴貧血、發(fā)熱、腹痛，但此類患者一般狀況很差；而卵巢惡性腫瘤盆腔包塊多固定，觸痛不明顯，伴有腹水或盆腔種植結(jié)節(jié)，陳舊性異位妊娠形成的盆腔包塊多有明顯觸痛，盆腔積液為不凝血，鑒別均需結(jié)合血HCG結(jié)果。

綜上所述，對可疑陳舊性異位妊娠患者應(yīng)詳細詢問病史，仔細婦科檢查，結(jié)合后穹隆穿刺術(shù)，借助詳盡的輔助檢查，或診斷性刮宮術(shù)排除或證實非宮內(nèi)妊娠進行診斷，必要時行腹腔鏡下診療術(shù)，可最大程度上避免漏診與誤診。

[1] 杜久偉，趙軍，江紅，等.異位妊娠350例發(fā)病相關(guān)因素調(diào)查分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2003，10(7):667.2

[2] 薛鳳霞,焦書竹.異位妊娠的病因及診治進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,1999,15(4):247.

[3] 張志曉.輸卵管妊娠162例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7(4):777.

[4] 林雪梅.異位妊娠病因分析及早期診斷[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2006，12:27-30.