吳明燦 謝長遠 劉洪超 ( 浙江余姚市人民醫(yī)院 35400; 第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院)

腎細胞癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，其中乳頭狀腎細胞癌（PRCC）占10%～15%。筆者通過對2008年10月至2010年10月間經(jīng)手術證實的11例乳頭狀腎細胞癌的CT表現(xiàn)進行回顧性分析，探討其影像學表現(xiàn)和特征，以提高診斷的準確性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 11例中，男6例，女5例；年齡27～75歲，平均53歲。2例有肉眼血尿，其中1例伴腰痛，9例僅在體檢時發(fā)現(xiàn)，無相關臨床癥狀。11例乳頭狀腎細胞癌中術前診斷為腎癌者10例，誤診為復雜性腎囊腫者1例。

1.2 CT表現(xiàn) 2例腫瘤形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，9例腫瘤呈類圓形；腫瘤長徑1.5～15.0cm，平均5.9cm。CT平掃：出血壞死改變8例，小斑片狀及弧形鈣化1例，明確囊性變3例。腫瘤實質(zhì)部分平掃CT值33.1～46.1HU，平均39.2HU；增強后皮髓交界期和實質(zhì)期腫瘤與正常腎實質(zhì)分界尚清，皮髓交界期示腫瘤輕中度強化，密度低于腎皮質(zhì)，低于或接近于腎髓質(zhì)，CT值為42.6～73HU，平均55.8HU；實質(zhì)期呈持續(xù)性強化，但均低于腎實質(zhì)，實質(zhì)期CT值42.6～78.5HU，平均65.2HU；腫瘤內(nèi)類似液體密度區(qū)，于動態(tài)增強掃描各期均無明顯強化。初次發(fā)現(xiàn)病灶時，腹膜后淋巴結轉移1例，肝、肺、枕骨多發(fā)轉移1例，腎靜脈及下腔靜脈癌栓形成1例。

2 討論

2.1 乳頭狀腎細胞癌特點 乳頭狀腎細胞癌主要特征為：大體檢查可見腫瘤邊界清楚，多有囊性變及出血壞死，并有纖維包膜。鏡下特征：腫瘤組織呈乳頭狀結構，占整個腫瘤的比例＞75%，乳頭表面被覆單層或假復層立方上皮，乳頭內(nèi)常可見較多泡沫狀細胞浸潤，常伴有壞死和囊性變。PRCC分兩型：I型為乳頭表面覆蓋單層細胞，細胞胞漿較少，有巨噬細胞和沙粒體，細胞分化級別低；Ⅱ型為乳頭表面覆蓋假復層上皮細胞，細胞胞漿豐富，嗜酸性，細胞分化級別高[1-2]。

2.2 CT表現(xiàn) 病理上乳頭狀腎細胞癌質(zhì)地不均，容易出血、壞死、囊變或鈣化。因此，平掃時病灶密度多不均勻，表現(xiàn)為等低混雜密度或高低混雜密度，較小病灶可表現(xiàn)為均勻密度。由于乳頭狀腎癌是少血供腫瘤，增強后皮髓交界期和實質(zhì)期腫瘤與正常腎實質(zhì)分界較清；皮髓交界期病灶輕中度強化，強化后低于或接近腎髓質(zhì)，明顯低于腎實質(zhì)；實質(zhì)期腫瘤呈持續(xù)強化，與皮髓交界期相仿，明顯低于腎實質(zhì)。病灶邊緣毛糙或呈分葉狀，提示病灶突破包膜或包膜不完整。本組有遠處轉移的3例均有形態(tài)或邊緣的改變，其中2例邊緣毛糙，1例呈分葉狀。因此，乳頭狀腎細胞癌雖然轉歸較好，但其臨床癥狀隱匿，如患者無其他不適或忽視常規(guī)體檢，發(fā)現(xiàn)時可能已出現(xiàn)遠處轉移。

2.3 鑒別診斷 透明細胞腎細胞癌：病理上以實性結構為主，可見豐富的竇樣血管；腫瘤多位于腎皮質(zhì)，呈圓形，平掃一般為低密度或混雜密度，動態(tài)增強皮髓交界早期強化顯著，實質(zhì)期強化下降，注射對比劑后在皮質(zhì)期腫瘤實體密度等于甚至高于腎皮質(zhì)，CT值大于100HU。Bellini集合管癌：腎臟輪廓基本正常，瘤體較小時多位于腎髓質(zhì)，較大時位于腎臟中央?yún)^(qū)，境界不清，形態(tài)不規(guī)則，動態(tài)增強掃描呈輕中度進行性強化，淋巴結和遠處轉移常見[3]。嫌色細胞腎細胞癌：腫瘤膨脹性生長，密度均勻，呈圓形，多有假包膜，部分病例可見輪輻狀強化或中心瘢痕。少脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤：腫瘤輪廓光整，與腎實質(zhì)分界清楚，腫瘤大部分位于腎的外圍，呈類圓形，CT平掃時腫瘤多呈略高密度，增強掃描時腫瘤在動脈期呈明顯均勻強化，在實質(zhì)期強化減弱呈相對低密度[4]。

[1]Pignot G，Elie C，Conquy S，et al.Survival analysis of 130 patients with papillary renal cell carcinoma:prognostic utility of type 1 and type 2 subclassification[J].Urology，2007，69（2）：230.

[2]Roy C，Sauer B，Lindner V，et al.MR imaging of papillary renal neoplasms：potential application for characterization of small renal masses[J].Eur Radiol，2007，17（1）：193.

[3]周建軍，丁建國，周康榮，等.腎集合管癌:螺旋CT動態(tài)增強表現(xiàn)[J].放射學實踐，2008，23（3）:297-300.

[4]徐建玲，鄧瑜萍.乏脂肪性腎血管平滑肌脂肪瘤的CT診斷[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2009，7（4）：306-308.