徐 勇 高志偉 林建軍 (浙江麗水市人民醫(yī)院 323000)

1 病例摘要

例1 患兒10個月，因發(fā)熱、咳嗽10天，加重2天入院。入院查體：T 38.3℃，P 120次/min，R 26次/min，急性病容，神志清楚，口周無青紫，無鼻翼翕動及三凹征。兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心率120次/min，律齊，未聞及病理性雜音。余未見異常。血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)12.6×109/L，中性粒細(xì)胞(N)0.235，血紅蛋白(Hb)121g/L，血小板(PLT)329×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)＜8mg/dl。大小便常規(guī)正常。胸片示：支氣管肺炎。心電圖示：竇性心動過速。風(fēng)濕試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體、肺炎支原體抗體陰性，肝腎功能、免疫功能、心肌酶及電解質(zhì)正常。入院后初步診斷為“急性支氣管肺炎”。治療上給予阿奇霉素及阿莫西林舒巴坦抗感染，痰熱清化痰，但患兒仍發(fā)熱(38.5℃上下)。入院后第4天患兒出現(xiàn)蛋花湯樣便，每日4～5次，檢測大便輪狀病毒陽性。復(fù)查血常規(guī):WBC 6.2×109/L，N 0.308，Hb 111g/L，PLT 345×109/L。加用更昔洛韋抗病毒及口服補(bǔ)液鹽。入院第7天患兒仍發(fā)熱(38.3℃)，準(zhǔn)備次日行骨髓穿刺涂片及骨髓培養(yǎng)檢查。第8天早晨查房時發(fā)現(xiàn)患兒耳后、頭面部及背部可見粟粒樣紅色皮疹，且口腔黏膜可見柯氏斑。詢問家屬，患兒曾有麻疹疫苗接種史。請感染科會診后符合麻疹臨床診斷，轉(zhuǎn)感染科繼續(xù)治療，后檢測麻疹抗體-IgM陽性而確診。

例2 患兒9個月，因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱1天入院。入院查體：T 38.3℃，P 117次/min，R 30次/min，急性病容，神志清醒，前囟稍凹，頭圍49.5cm，無明顯脫水貌。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率117次/min，律齊，未聞及病理性雜音。余未見異常。因頭圍偏大，門診做頭部CT，示：輕度腦積水。血常規(guī):WBC 16.4×109/L，N 0.730，Hb 115g/L，PLT 454×109/L，CRP 1.46mg/dl。大小便常規(guī)檢查未見異常。心電圖正常。肝功能示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)235U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)238U/L。腎功能、心肌酶及電解質(zhì)正常。X線胸片及腹部肝、膽、胰、脾超聲未見明顯異常。輪狀病毒、柯薩奇病毒抗體、EB病毒抗體、肝炎系列陰性。TORCH檢測：巨細(xì)胞病毒(CMV)-IgG 179.2AU/ml(明顯增高)，CMVIgM正常。初步診斷：腹瀉??；臨床CMV感染；輕度腦積水。治療上給予利巴韋林抗病毒，阿莫西林舒巴坦抗感染，阿托莫蘭護(hù)肝，及補(bǔ)液、營養(yǎng)、降溫對癥治療。但患兒仍反復(fù)發(fā)熱(38～39.5℃)，4天后腹瀉好轉(zhuǎn)，嘔吐癥狀消失。7天后復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.2×109/L，N 0.170，Hb 115g/L，PLT 389×109/L，CRP正常。復(fù)查肝功能示：AST 168U/L，ALT 232U/L。在入院后第13天患兒出現(xiàn)皮疹，以顏面部、軀干部及四肢明顯，呈粟粒樣，口腔黏膜見柯氏斑。追問患兒曾有麻疹疫苗接種史。感染科會診：符合麻疹臨床診斷。轉(zhuǎn)入感染科，麻疹抗體-IgM陽性確診。

2 討論

我國麻疹疫苗的普遍使用，使麻疹的發(fā)病率和病死率顯著下降。非典型麻疹由于早期缺乏麻疹特征性的臨床表現(xiàn)，容易誤診。本文例1以肺部感染為首發(fā)癥狀，隨之又出現(xiàn)腹瀉，腹瀉好轉(zhuǎn)后，患兒仍有發(fā)熱，病程超過15天后才出現(xiàn)皮疹。例2以消化道癥狀為首發(fā)，同時伴有肝功能異常，臨床醫(yī)師的診斷思維一直圍繞查找引發(fā)肝功能損害的原因，在患兒發(fā)熱長達(dá)14天后出現(xiàn)皮疹才考慮麻疹。魯學(xué)明等[1]發(fā)現(xiàn)，麻疹病毒可引起肝功能損害。

本文兩例均有長期發(fā)熱，發(fā)熱至出疹時間長達(dá)近15天，文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道少見。臨床上懷疑麻疹時，患兒發(fā)熱不應(yīng)輕易降溫，把體溫控制在38.5～39℃，以利于出疹。口腔黏膜柯氏斑是麻疹前驅(qū)期特征性表現(xiàn)，在發(fā)疹前24～48小時出現(xiàn)，皮疹出現(xiàn)后逐漸消失，對于麻疹的診斷極有幫助。

本文提醒我們，有麻疹疫苗接種史的患兒，也不能完全排除麻疹。本文2例患兒均有麻疹疫苗接種史。秦學(xué)軍等[2]認(rèn)為，即使兒童期已接種過麻疹疫苗，在青年期體內(nèi)抗體水平也已經(jīng)消失，故一旦接觸麻疹病毒仍會感染?？傊?，對長期發(fā)熱患兒，如有皮疹出現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑麻疹的可能，檢測麻疹抗體-IgM等盡早請感染科會診。

[1]魯學(xué)明，姜芳清.嬰兒麻疹94例臨床與流行病學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23(3):418-419.

[2]秦學(xué)軍，崔長奎，沈占國.成人型麻疹22例臨床分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1998，18(3):163-164.