金筱筱 ( 浙江省臺州醫(yī)院 317000 )

本文回顧性分析我院2010年1-7月行腹鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術11例的病歷資料，以探討其實用價值、優(yōu)點及術中的注意事項。

1 臨床資料

1.1 一般資料 11例中宮頸癌9例，子宮內膜癌2例；年齡38～52歲；按照2009年國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）標準分期，子宮內膜癌Ⅰb期2例，宮頸癌Ⅱa2期1例，Ⅰb1期4例，Ⅱa期4例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備及麻醉 按開腹手術完善術前各項檢查，術前用甲硝唑液沖洗陰道，清洗臍部，備皮，術前8h禁食，口服復方聚乙二醇電解質散，清晨清潔灌腸1次。采用氣管插管加靜脈復合麻醉。

1.2.2 手術步驟 患者取頭低足高30°的膀胱截石位，經(jīng)陰道放置舉宮器，在臍輪上方做一1cm大小縱切口，置入10mm套管針，建立CO2氣腹，于下腹兩側臍與髂前上棘連線中、外1/3處及臍與左側髂前上棘連線中、外1/3處上方5cm分別置入10mm、5mm、5mm套管針，常規(guī)探查腹腔。子宮內膜癌者用300ml 0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)沖洗腹腔，抽取200ml沖洗液查脫落細胞。用舉宮器將子宮推向操作對側，近盆壁切斷圓韌帶暴露輸尿管，在髂總血管水平結扎、切斷卵巢動靜脈，保留卵巢者結扎、切斷卵巢固有韌帶。用超聲刀依次清掃髂總、髂外、腹股溝深、髂內及閉孔淋巴結，按照左右側分別裝在兩個標本袋內。切斷雙側骶韌帶，打開輸尿管隧道，結扎、切斷子宮動靜脈，切斷膀胱宮頸韌帶。完全游離出輸尿管至膀胱入口處后，在此下推膀胱至宮頸外口3cm，切除陰道旁組織及陰道壁組織。取出子宮及標本袋，連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端，再用滅菌蒸餾水沖洗腹腔，徹底止血后放入引流管于子宮直腸陷窩。

1.3 術后處理 術后常規(guī)預防性應用抗生素4～5d，2～3d拔除盆腔引流管，術后留置導尿4～7d。若殘余尿量大于150ml需重新留置導尿管，腫塊侵及肌層超過1/2或淋巴結陽性則行術后聯(lián)合放、化療。

1.4 結果 11例手術經(jīng)過均順利，術中未發(fā)生重要器官損傷，其中3例要求保留卵巢者予右側卵巢移位懸吊術。手術時間3.6～5.0h，平均4.5h。術中出血150～400ml，平均出血量 325ml。切除淋巴結 16～24個，平均19個。腹腔沖洗液查脫落細胞均為陰性。術后病理診斷：宮頸鱗狀細胞癌9例，子宮內膜樣腺癌2例，其中2例淋巴結陽性。術后2例出現(xiàn)高熱，其中1例體溫在38℃以上持續(xù)3d，3d后2例體溫均降至正常。肛門排氣時間1.8～2.5d，平均2.2d。術后恢復自主排尿時間4～6d，平均5.4d，拔除導尿管后小便均能自解，B超檢查測殘余尿均小于150ml。平均住院9d。

2 討論

腹腔鏡下實施廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術的手術難度較開腹大，風險高，這不僅要求手術主刀醫(yī)師有著熟練的腔鏡操作技巧和豐富的開腹手術經(jīng)驗，還要求具備相應的器械，以及助手與主刀醫(yī)師的默契配合。腹腔鏡具有放大作用，使盆腔內組織結構、解剖層次更清晰，因而腹腔鏡下淋巴結清掃的徹底程度不比開放手術差[1]。結合超聲刀的切割、止血作用及氣腹的形成，減少了創(chuàng)面滲血。何援利等[2]報道，腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術達到了開腹手術的效果，手術時間、損傷程度及平均住院天數(shù)均少于開腹手術，其效果是令人滿意的。

術中需注意以下幾點：①清掃淋巴結時，若不能熟練操作超聲刀則不要貿然使用，否則易損傷血管。不能暴力撕脫淋巴結，一旦出現(xiàn)血管破裂，若為小血管可在腔鏡下修補，若出血明顯應及時果斷予中轉開腹。②在切除子宮動靜脈及分離膀胱宮頸兩側角處時，要注意防止損傷輸尿管，尤其是超聲刀、雙極鉗引起的熱損傷。因此，在結扎髂總動脈淋巴結、處理骨盆漏斗韌帶、分離距輸尿管較近的宮旁組織時，要仔細辨認輸尿管，或將其充分暴露，盡量不用分離鉗直接鉗夾輸尿管。③淋巴囊腫是常見的術后并發(fā)癥，嚴重者出現(xiàn)雙下肢水腫。因此，術中要結扎淋巴管斷端，減少淋巴管內淋巴液流出形成囊腫。

總之，本資料分析表明，腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌、子宮內膜癌，效果良好，具有創(chuàng)傷小、術野清晰、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，該術式正逐漸被手術醫(yī)師和患者所認可和接受。

[1]姚德生，李力.腹腔鏡下淋巴結切除術在婦科惡性腫瘤中的應用[J].中華婦產科雜志，2003，38（3）：184.

[2]何援利，張凌云，楊進，等.腹腔鏡下廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術的臨床效果比較[J].中華婦產科雜志，2004，39（5）：308.