郝錦紅 戴雁彥 張 為

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京100700）

慢性充血性心力衰竭（CHF）是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟疾病的終末階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。因此，CHF也正成為我國(guó)心血管病領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。中醫(yī)藥在防治CHF方面，特別是在改善癥狀、提高生活質(zhì)量方面，存在確切的療效。為進(jìn)一步探尋CHF的中醫(yī)證型分布規(guī)律，筆者進(jìn)行了此項(xiàng)臨床研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Framingham的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)；中醫(yī)辨證分型參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（第1輯、第2輯）、全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)老年病研究專業(yè)委員會(huì)1986年制訂《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》，以及高等醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》（均為人民衛(wèi)生出版社，1984年第5版）教材有關(guān)內(nèi)容，擬訂診斷（辨證）標(biāo)準(zhǔn)，分為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、水飲、血瘀、痰熱6個(gè)證型。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：由于腎、肝等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致心力衰竭者；合并有肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病、精神病患者；凡不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法判斷或資料不全者。

1.2 臨床資料 觀察對(duì)象為2007年1月-2008年11月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心內(nèi)科病房臨床確診為CHF患者，共220例，其中男性130例，女性90例；年齡35～85歲，中位年齡67歲；病程6個(gè)月至35年，平均10.60年；原發(fā)病為冠心病118例，高血壓性心臟病70例，肺源性心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病15例，風(fēng)濕性心臟病10例，先天性心臟病2例；心功能分級(jí)屬Ⅱ級(jí)92例，Ⅲ級(jí)75例，Ⅳ級(jí)53例。

1.3 觀察方法 制定CHF中醫(yī)證候研究調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、疾病診斷、中醫(yī)辨證、癥狀首發(fā)時(shí)間與病程、左室內(nèi)徑（LV）、室間隔厚度（IVS）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、與 E/A 比值。

2 結(jié) 果

2.1 220例CHF患者虛證證型分布情況 患者220例中，氣虛證出現(xiàn)220例次（100%），陰虛證出現(xiàn)104例次（47.27%），陽(yáng)虛證出現(xiàn) 66例次（30.00%），說(shuō)明虛證在CHF患者中的發(fā)生主要是氣虛，其次為陰虛證和陽(yáng)虛證（因同一患者可出現(xiàn)多種證型，故以“例次”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)）。心功能不同分級(jí)患者的虛證分布情況見(jiàn)表1?？梢?jiàn)患者中，氣虛證最多，其次為陰虛證，陽(yáng)虛證在心功能發(fā)生率偏低。

表1 心功能不同分級(jí)的CHF患者虛證分布情況 （n）

2.2 220例CHF患者單純實(shí)證的分布情況 患者220例中，血瘀證共210例次（95.45%），水飲證84例次（38.18%）、痰熱證60例次（27.27%）。不同心功能分級(jí)患者的實(shí)證證型分布見(jiàn)表2，可見(jiàn)在患者中實(shí)證主要是血瘀證，水飲證和痰熱證所占比例較小。

表2 心功能不同分級(jí)的CHF患者實(shí)證分布情況 （n）

3 討 論

3.1 結(jié)論分析 觀察表明，CHF患者虛證的發(fā)生率呈氣虛證＞陰虛證＞陽(yáng)虛證趨勢(shì)，可見(jiàn)氣虛是CHF發(fā)病的重要病機(jī)。心功能Ⅱ級(jí)患者中，單純氣虛證多見(jiàn)，而氣陰虛和氣陽(yáng)虛所占比例偏少；在心功能Ⅲ級(jí)患者中氣陰虛患者比例明顯增多，氣陽(yáng)虛比例也較心功能Ⅱ級(jí)增多；在心功能Ⅳ級(jí)患者中氣陽(yáng)虛患者比例明顯增多，而氣陰虛比例明顯下降。氣虛和陽(yáng)虛成為心功能Ⅳ級(jí)患者中主要虛證構(gòu)成，說(shuō)明隨著心功能惡化，陽(yáng)虛患者比例在逐步增多，其證候規(guī)律多由氣虛→氣陰虛→陽(yáng)虛方向發(fā)展。

CHF患者實(shí)證的發(fā)生率呈血瘀證＞水飲證＞痰熱證趨勢(shì)，提示氣虛血瘀是CHF患者最常見(jiàn)的證型，在心功能Ⅱ級(jí)患者中血瘀證多見(jiàn)，而水飲證和痰熱證所占比例很少；在心功能Ⅲ級(jí)患者中水飲證和痰熱證患者比例明顯增多；在心功能Ⅳ級(jí)患者中水飲證者比例顯著增多，而痰熱證比例明顯下降。心腎陽(yáng)虛，氣化失司，水飲停聚。

從臨床的辨證分型而言，氣虛為全部病例均有的證候；絕大部分的病例有血瘀證；氣陰兩虛也較為常見(jiàn)；氣虛證心功能Ⅱ級(jí)者多見(jiàn)，陽(yáng)虛證心功能Ⅳ級(jí)多見(jiàn)。

3.2 本研究的臨床意義 辨證論治是中醫(yī)學(xué)最重要的特色之一，也是臨床施治的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，CHF總的特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，但中醫(yī)界對(duì)于本虛標(biāo)實(shí)的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容尚有不同的觀點(diǎn)。CHF中醫(yī)證型的演變順序?yàn)闅馓摗鷼怅巸商摗?yáng)虛→陽(yáng)虛欲脫，并由虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為心力衰竭的本虛證包括心氣虛、心陽(yáng)虛，而標(biāo)實(shí)證為血瘀水停。本觀察顯示氣虛、血瘀幾乎為必有證型，而這僅是中醫(yī)宏觀辨證的結(jié)果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心臟收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)，因此CHF伴隨著循環(huán)瘀血，而當(dāng)循環(huán)瘀血達(dá)到一定的程度才會(huì)出現(xiàn)中醫(yī)臨床上舌暗、面唇紫暗、脈澀等明顯的血瘀表現(xiàn)［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，在CHF的早期即已存在水鈉潴留并隨著心力衰竭的發(fā)展而不斷加重直至出現(xiàn)水腫的癥狀。因此，早在出現(xiàn)宏觀上的血瘀、水停證候之前就已經(jīng)有微觀上的血瘀和水停（微飲）存在［2］氣虛從本質(zhì)上屬于“陽(yáng)虛”的范疇，可視為陽(yáng)虛之輕證，而陽(yáng)虛也可視為氣虛之重證，觀察顯示陽(yáng)虛證多見(jiàn)于心力衰竭重癥，亦可證明這一點(diǎn)。因此，氣虛、血瘀、水停為貫穿于CHF始終的證候，是CHF的基本證型。氣虛、陽(yáng)虛必然陽(yáng)損及陰而至陰虛，CHF患者多為體弱多病的老年人，大多長(zhǎng)期合用西藥利尿劑，導(dǎo)致陰虛證出現(xiàn)。血瘀水停必然促使痰濁、濕濁的產(chǎn)生，另一方面，痰濁、濕濁也是脾腎機(jī)能失健的老年人的常見(jiàn)證型，故陰虛、痰濁、濕濁為CHF的并發(fā)和（或）伴發(fā)證型。經(jīng)過(guò)多年的臨床研究，一些醫(yī)學(xué)家已經(jīng)明確提出益氣、溫陽(yáng)、活血、利水為治療 CHF的基本大法［3］，心氣虛、心陽(yáng)虛、血瘀、水停是貫穿CHF全過(guò)程的基本病理因素，是CHF辨病論治的基礎(chǔ)，故而益（心）氣、溫（心）陽(yáng)、活血、利水是中醫(yī)治療CHF的核心所在，CHF患者的個(gè)性化辨證論治應(yīng)該圍繞這一核心進(jìn)行。心氣虛、心陽(yáng)虛、血瘀、水停同時(shí)存在于所有CHF患者中，只不過(guò)不同的個(gè)體、不同的階段每種病理因素的程度有所不同，因此，益（心）氣、溫（心）陽(yáng)、活血、利水亦應(yīng)該同時(shí)并且靈活應(yīng)用。

由于入選病例數(shù)有限，以上結(jié)論僅作為CHF中醫(yī)證型分布規(guī)律初探，有關(guān)在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的變化規(guī)律，尚待大規(guī)模的臨床觀察進(jìn)一步研究和探索。

［1］ 黃平東，羅懿明，黃衍壽．充血性心力衰竭中醫(yī)證型特征及其演變規(guī)律的臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2003，12（12）：685-686.

［2］ 戴雁彥，張立山．微飲與心衰［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2005，9（3）：546-547.

［3］ 郭維琴，趙忠印，曹繼平，等．心力衰竭中醫(yī)辨證思治初探［J］.中醫(yī)雜志，1988；29（1）：15.