林宏凱 張志剛 陳勇

病人術(shù)后自控鎮(zhèn)痛已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，鎮(zhèn)痛藥多為阿片類，但因不良反應(yīng)較大，使其應(yīng)用受到一定的限制。由于非甾體類抗炎藥物與阿片類藥物具有協(xié)同作用，臨床上采取兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用以減少阿片類藥物的用量，降低其不良反應(yīng)的發(fā)生率。氯諾昔康是一種新型的非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛效果好，得到了廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可。本研究應(yīng)用氯諾昔康聯(lián)合舒芬太尼觀察在脊柱手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并與單純舒芬太尼療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行脊柱手術(shù)的ASAⅠ～Ⅲ級(jí)患者120例，無(wú)非甾體類、阿片類藥物過(guò)敏史及潰瘍病史、無(wú)長(zhǎng)期酗酒或服用非甾體、阿片類抗炎鎮(zhèn)痛藥物史。其中，男性68例，女性52例，年齡25～69歲，平均年齡（42.3±11.8）歲，體重49～76kg，平均體重（55.4±8.9）kg。將患者隨機(jī)分為兩組，每組60例，觀察組為氯諾昔康聯(lián)合舒芬太尼組，對(duì)照組為舒芬太尼組。兩組患者性別、年齡、體重等一般情況無(wú)顯著性差異，具有可比性。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較（分，±s）

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較（分，±s）

組別 觀察時(shí)點(diǎn)4h 8h 12h 24h 48h觀察組 3.58±1.02 3.26±0.96 2.85±0.68 2.69±0.71 2.16±0.65對(duì)照組 3.89±1.06 3.44±1.01 3.01±0.70 2.88±0.65 2.50±0.69

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PCA給藥＞5次的人數(shù)比較（例）

表3 兩組患者不良反應(yīng)及滿意度比較[（n（%）]

1.2 麻醉方法 所有患者采用硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前均肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5m g。入室連接監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，選L2～3或L3～4椎間隙進(jìn)行硬膜外腔穿刺，頭向留管3.5cm。硬膜外用藥為1%利多卡因+0.375%羅哌卡因，蛛網(wǎng)膜下腔用藥為0.75%布比卡因1～2m l+100g/LGS1m l。術(shù)中均獲滿意阻滯效果。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 氯諾昔康聯(lián)合舒芬太尼組：氯諾昔康40m g+舒芬太尼100ug+0.9%Nacl溶液配成100m l；舒芬太尼組：舒芬太尼100ug+0.9%Nacl溶液配成100m l。兩組溶液均加入一次性止痛泵內(nèi)，設(shè)定基礎(chǔ)速度為2m l/h，自控鎖定0.5m l/15m in。

1.4 觀察指標(biāo) 采用VAS評(píng)分法評(píng)定術(shù)后4、8、12、24、48h疼痛程度，0為無(wú)痛，l0為劇痛；＜3為鎮(zhèn)痛良好，3～5為基本滿意，＞5為差。各個(gè)時(shí)點(diǎn)生命體征（BP、HR、SpO2及ECG），有效PCA給藥＞5次的人數(shù)。觀察不良反應(yīng)，48h后拔除鎮(zhèn)痛泵時(shí)由患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果做總體評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、差3級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS16.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各個(gè)時(shí)點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)情況比較 兩組患者各個(gè)時(shí)點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)平穩(wěn)，無(wú)顯著性差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 鎮(zhèn)痛效果比較 兩組患者均取得滿意鎮(zhèn)痛效果，氯諾昔康聯(lián)合舒芬太尼組鎮(zhèn)痛效果更佳，各個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于單純舒芬太尼組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PCA給藥＞5次的人數(shù)比較 氯諾昔康聯(lián)合舒芬太尼組人數(shù)多于單純舒芬太尼組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)及滿意度比較 兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥、低血壓等并發(fā)癥。氯諾昔康聯(lián)合舒芬太尼組有1例發(fā)生瘙癢不適、1例發(fā)生惡心、3例發(fā)生尿潴留。舒芬太尼組有2例發(fā)生惡心、嘔吐，2例發(fā)生尿潴留，兩組不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氯諾昔康聯(lián)合舒芬太尼組滿意度較高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

脊柱手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛往往比較劇烈，病人靜脈自控鎮(zhèn)痛可取得滿意的臨床鎮(zhèn)痛效果。阿片類藥物是臨床用于術(shù)后鎮(zhèn)痛最為廣泛的藥物，盡管靜脈自控鎮(zhèn)痛效果確切，但其副作用多，并發(fā)癥發(fā)生率高，常有頭暈、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生，因此，給病人增加了術(shù)后痛苦和危險(xiǎn)，使臨床應(yīng)用受到限制，目前術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)是阿片類藥物、非甾體類抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用的平衡鎮(zhèn)痛[1]。

氯諾昔康作為一種非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，具有較高的選擇性環(huán)氧化酶（COX一2）抑制作用。主要作用機(jī)制：一是減少前列腺素的合成，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)，從而使疼痛和炎癥得到改善；二是抑制脊髓內(nèi)傷害性刺激沖動(dòng)的傳導(dǎo)，同時(shí)激活內(nèi)源性嗎啡的釋放，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用；還有較好的平衡細(xì)胞因子和抑制過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)作用，緩解術(shù)后的免疫損傷。氯諾昔康半衰期短，約為4h，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛尤其是靜脈給藥時(shí)可提供快速而穩(wěn)定的預(yù)期效果[2]。Detlef等研究證實(shí)該藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全有效的[3]。氯諾昔康是非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，在抑制環(huán)氧化酶COX一2產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)，也對(duì)環(huán)氧化酶COX一1有抑制作用，故對(duì)胃腸道有一定刺激作用,我們的研究也顯示，氯諾昔康術(shù)后惡心、嘔吐較常見(jiàn)。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物,為強(qiáng)效阿片類受體激動(dòng)劑，是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類藥物，親合力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍，同其他阿片類藥一樣，可以靜脈、硬膜外等多種途徑給藥，是目前國(guó)內(nèi)外用于人體鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛時(shí)間為芬太尼的2倍，雖然也具有阿片類的不良反應(yīng)，但對(duì)呼吸循環(huán)影響更小，具有更大的安全性[4]。氯諾昔康、芬太尼的不良反應(yīng)主要為嗜睡、惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制等，但發(fā)生率較低，單獨(dú)或配伍使用無(wú)明顯差異，本研究亦如此。

4 結(jié)論

綜上所述，氯諾昔康40mg+舒芬太尼100ug用于靜脈自控鎮(zhèn)痛時(shí)，取得良好的鎮(zhèn)痛效果和較少的不良反應(yīng)，安全性好，患者的滿意度較高，充分發(fā)揮了兩藥復(fù)合應(yīng)用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少不良反應(yīng)的作用，用于脊柱手術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全可行的，值得臨床推廣。

[1]Thienthong S,Jirarattanaphochai K,Krisanaprakornkit W,et a1.Treatment of pain after spinal surgery in the recovery room by single dose lornoxicam：a randomized，double blind，placebo controlled trial[J].J Med Assoc Thai,2004,87（6）：650-655.

[2]張曉麗,王莉,嚴(yán)海,等.氯諾昔康持續(xù)靜脈輸注用于全髖置換術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥代動(dòng)力學(xué)[J].中華麻醉雜志,2004,24（2）：98-100.

[3]Rosenow DE,Albrechtsen M,Stolke D.comparison of patientcontrolled analgesia with Lornoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery[J].Anesth Analg,1998,86（5）：l045-1050.

[4]陸健君,吳鋒耀.舒芬太尼用于心血管手術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23（9）：768-770.