冀芳

產(chǎn)后出血70例臨床分析

冀芳

目的進(jìn)一步探討產(chǎn)后出血的原因及預(yù)防措施，降低孕產(chǎn)婦死亡率。方法 對(duì)2002年2月至2011年1月70例產(chǎn)后出血患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占68.57%，胎盤因素占22.86%，軟產(chǎn)道裂傷占7.14%，凝血功能障礙占1.43%。70例中，產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量在500～1000 ml者65例，占產(chǎn)后出血總數(shù)的92.86%，出血量在1000～1500 ml者4例，占5.71%，出血量大于1500 ml者1例，占1.43%。70例產(chǎn)后出血中發(fā)生失血性休克5例，輸血4例，均搶救成功，無產(chǎn)婦死亡。70例產(chǎn)后出血中剖宮產(chǎn)46例，占產(chǎn)后出血的65.71%。結(jié)論產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力，其次為胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。加強(qiáng)孕前健康教育及孕期管理，嚴(yán)密觀察產(chǎn)后24 h內(nèi)產(chǎn)婦的生命體征及陰道出血情況，做好產(chǎn)后出血的預(yù)防，對(duì)降低產(chǎn)后出血發(fā)生率起著重要作用。

產(chǎn)后出血;高危因素;防治措施產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2% ～3%［1］。因此，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，提高孕產(chǎn)婦的健康水平，仍是提高產(chǎn)科質(zhì)量的重點(diǎn)?，F(xiàn)就我單位2002年2月至2011年1月在我院分娩共有70例產(chǎn)后出血病例進(jìn)行回顧性分析，探討產(chǎn)后出血的原因，分析其高危因素及產(chǎn)后出血的防治措施，

旨在更有效地降低孕產(chǎn)婦死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2002年2月至2011年1月住院分娩數(shù)2262例，發(fā)生產(chǎn)后出血70例，其發(fā)生率3.09%，70例中年齡最小的20歲，最大的44歲，平均27歲。

1.2 測(cè)量方法 采用科學(xué)可靠的方法測(cè)定出血量。①容積法：使用聚血器測(cè)定自然分娩產(chǎn)婦24 h出血量;②面積法：按照紗布被血污染的面積計(jì)算出血量;③稱量法：分別稱量聚血器收集血液前后、血染前和血染后紗布的重量，計(jì)算重量差，再按血液比重(1.05)換算為實(shí)際出血量。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后24 h總出量包括產(chǎn)后24 h子宮出血量，會(huì)陰傷口出血量和第三產(chǎn)程出血量。孕產(chǎn)婦在胎兒娩出24 h內(nèi)陰道出血量超過500 ml者為產(chǎn)后出血［2］。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血的原因分析 子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占68.57%，胎盤因素占22.86%，軟產(chǎn)道裂傷占7.14%、凝血功能障礙占1.43%、見附表1。

表1 產(chǎn)后出血原因及構(gòu)成比(%)

2.2 產(chǎn)后出血量及預(yù)后 70例中產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量500～1000 ml者65例，占產(chǎn)后出血總數(shù)的92.86%，1000～1500 ml者4例，占產(chǎn)后出血總數(shù)的5.71%，＞1500 ml者1例，占1.43%。發(fā)生失血性休克5例，均發(fā)生在產(chǎn)后24 h內(nèi)的產(chǎn)后出血。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)或不及時(shí)，部分患者會(huì)并發(fā)垂體功能低下，產(chǎn)褥感染、休克、凝血功能障礙、貧血等癥狀，既影響了產(chǎn)婦產(chǎn)后的身體恢復(fù)速度和心理健康，降低了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥，嚴(yán)重的產(chǎn)后出血甚至?xí)苯訉?dǎo)致產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)后出血嚴(yán)重威脅到了產(chǎn)婦的健康和生命安全［3］，因此降低產(chǎn)后出血率是提高產(chǎn)科生存質(zhì)量的重要手段，做好產(chǎn)后出血的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、急救和護(hù)理是降低產(chǎn)后出血率的重要措施。在自然分娩、臀助臀牽、剖宮產(chǎn)等分娩方式中，剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血有46例，比率3.36%，比其他兩種分娩方式發(fā)生出血率高。

引起產(chǎn)后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙，其中子宮收縮乏力占首位。全國(guó)難產(chǎn)與圍產(chǎn)會(huì)議曾統(tǒng)計(jì)子宮收縮乏力約占產(chǎn)后出血總數(shù)的70.90%［4］，本組統(tǒng)計(jì)為68.57%，基本接近。導(dǎo)致宮縮乏力的原因主要有：①全身因素：產(chǎn)程長(zhǎng)，產(chǎn)婦精神過度緊張，身體過度疲勞，難產(chǎn)等，生產(chǎn)過程中使用鎮(zhèn)靜劑過多或剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉過深，合并妊娠綜合征(妊娠高血壓、貧血)等;②局部因素：包括子宮畸形、子宮過度膨脹、羊水過多、雙胎、巨大兒，并發(fā)子宮肌瘤等。胎兒娩出后，子宮肌過度伸展，不能縮復(fù)，不能有效壓迫肌束間的血管，引起產(chǎn)后大出血。

在正常情況下，胎兒娩出后胎盤就會(huì)與子宮分離，使血竇開放而出血，這時(shí)要靠子宮肌肉的強(qiáng)烈收縮，使子宮壁上的血竇因受壓而關(guān)閉，并使血流逐漸緩慢而形成血栓，使出血停止。胎盤因素是產(chǎn)后出血的另一重要因素，近年來，其導(dǎo)致產(chǎn)后出血率逐漸上升，其中包括胎盤粘連、殘留、置入、前置胎盤、胎盤早剝，產(chǎn)后出血與目前育齡婦女流產(chǎn)次數(shù)增加，有多次宮腔操作史，手術(shù)史有密切關(guān)系。本研究中軟產(chǎn)道損傷共5例，占產(chǎn)后出血總數(shù)的7.14%，多與產(chǎn)程觀察和判斷不夠準(zhǔn)確，處理不及時(shí)有關(guān)，也與醫(yī)務(wù)人員的操作技術(shù)水平有關(guān)。產(chǎn)科工作人員對(duì)產(chǎn)后出血患者應(yīng)警惕軟產(chǎn)道損傷可能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理極為重要。如產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮頸水腫、手術(shù)產(chǎn)及胎兒較大等應(yīng)更加注意，檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)地由外向內(nèi)按解剖部位認(rèn)真進(jìn)行，陰道四壁均應(yīng)采用陰道拉鉤充分暴露直到穹窿部，宮頸在直視下用卵圓鉗法依次檢查，注意裂傷是否上延累及穹窿，如穹窿受累則應(yīng)警惕子宮下段損傷。檢查操作必須輕柔，以免加重?fù)p傷，并應(yīng)予以正確縫合。同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙1人，占產(chǎn)后出血總數(shù)的1.43%，雖然其發(fā)生率相對(duì)較低，但一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有凝血功能障礙傾向時(shí)，應(yīng)立即引起足夠的重視，及時(shí)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)，并采取有效措施防止發(fā)生嚴(yán)重的后果。

筆者認(rèn)為：預(yù)防措施應(yīng)包括以下幾方面：①進(jìn)一步提高圍生期保健質(zhì)量，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及高危妊娠管理，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)診治，適當(dāng)增加檢查次數(shù)。②近年來隨著人工流產(chǎn)次數(shù)增加，胎盤因素所致的產(chǎn)后出血明顯增加，特別是多次流產(chǎn)，或多次分娩者，發(fā)生產(chǎn)后出血的機(jī)率會(huì)比較高，要加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，采取有效的避孕措施。③重視產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)高危因素，臨產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，積極防治產(chǎn)程延長(zhǎng)，滯產(chǎn)及宮縮乏力，普及新法接生。產(chǎn)時(shí)應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)和休息，調(diào)節(jié)好產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，消除其緊張和恐懼的心理，產(chǎn)后24 h內(nèi)必須在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察，及時(shí)排空膀胱，促進(jìn)子宮收縮。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即查明原因并及時(shí)處理。④第三產(chǎn)程常規(guī)應(yīng)用縮宮素，同時(shí)應(yīng)耐心等待胎盤剝離，不要過早牽拉臍帶或強(qiáng)烈按摩子宮，對(duì)既往有人工流產(chǎn)手術(shù)史者，如胎盤超過15 min仍未剝離，不應(yīng)盲目等待，應(yīng)及早行人工剝離術(shù);胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查是否完整，如有缺損或胎盤邊緣有斷裂血管，須立即在嚴(yán)格無菌下行宮腔探查，最后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，尤其是對(duì)手術(shù)助產(chǎn)者，應(yīng)特別注意，如有裂傷或軟產(chǎn)道血腫，應(yīng)及早縫扎止血。⑤剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后出血的高危因素［2］，對(duì)于剖宮產(chǎn)者，破膜后，在胎兒即將娩出前，靜脈滴注縮宮素，胎兒娩出后子宮肌肉注射縮宮素，這樣既有利于胎盤剝離，又加強(qiáng)了宮縮，及時(shí)關(guān)閉血竇，減少出血。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少不必要的剖宮產(chǎn)，盡量提倡自然分娩，提高手術(shù)質(zhì)量，減少術(shù)中出血。

［1］ 田繼香.產(chǎn)后出血68例臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(36)：161.

［2］ 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué) .第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：224-227.

［3］ 關(guān)俊宏.36例產(chǎn)后出血臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(33)：84.

［4］ 王世閬，徐黎明.現(xiàn)代婦產(chǎn)科理論與臨床.四川科學(xué)技術(shù)出版社，1994：24-25.

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