馬敬弟

二甲雙胍和甘舒霖聯(lián)合治療2型糖尿病磺脲類(lèi)藥物失效的臨床觀察

馬敬弟

目的觀察2型糖尿病(T2DM)患者在磺脲類(lèi)繼發(fā)失效(SFS)后改用二甲雙胍聯(lián)合甘舒霖治療的臨床療效。方法 對(duì)60例SFS的T2DM患者停用原有口服降糖藥，改為三餐前口服二甲雙胍，早、晚餐前皮下注射甘舒霖30R，治療前后測(cè)定血糖、糖化血紅蛋白(HbA1C)、血脂、胰島素(Ins)、C肽(C-P)，體重指數(shù)(BMI)及肝腎功能。結(jié)果口服二甲雙胍聯(lián)合甘舒霖早、晚餐前皮下注射治療后的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hBG)、HbA1C均有顯著性下降(P＜0.01)，餐后2 h Ins、C-P明顯上升(P均＜0.01)。結(jié)論二甲雙胍聯(lián)合甘舒霖治療2型糖尿病磺脲類(lèi)繼發(fā)失效可起到顯著改善糖代謝及胰島β細(xì)胞功能。

磺脲類(lèi)口服降糖藥(sulfonylureas，SU)是治療2型糖尿病的藥物之一。但SU繼發(fā)性失效(secondary failure of sulfonylureas，SFS)的發(fā)生率每年約5% ～10%［1］，成為2型糖尿病患者治療上的難題之一。我院采用二甲雙胍聯(lián)合甘舒霖治療磺服類(lèi)藥物失效患者，收到了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照1997年WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷為T(mén)2DM患者60例，均為本院內(nèi)分泌住院或門(mén)診患者。男34例、女26例;年齡31～59歲，平均49.1±20.32歲。糖尿病病程5～16年，平均8.1±11.3年;并符合以下條件為口服降糖失效者［2］：至少1年曾用第二代磺脲類(lèi)加雙胍類(lèi)和/或α糖苷酶抑制劑治療有效，在飲食調(diào)節(jié)及運(yùn)動(dòng)量相對(duì)穩(wěn)定的前提下，近三個(gè)月連續(xù)三次空腹血糖(FBG)均大于10.0 mmol/l;且無(wú)急性并發(fā)癥或嚴(yán)重感染、妊娠、使用糖皮質(zhì)激素、無(wú)明顯肝腎功能不全。

1.2 方法 所有患者均停服原有藥物，改服二甲雙胍腸溶膠囊(北京圣永制藥公司)0.5 g，3次/d，餐前服用，同時(shí)早、晚餐前皮下注射甘舒霖30R，每周選取1～2 d測(cè)三餐前后及睡前血糖，根據(jù)血糖調(diào)整藥物劑量，共治療10周，治療1、5、10周時(shí)抽靜脈血復(fù)查血糖(FBG、2hBG)，治療前后均監(jiān)測(cè)空腹血糖(FBG)、餐后 2 h血糖(2hBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)，胰島素(Ins)C肽(C-P)、血脂、肝腎功能、體重指數(shù)(BMI)，并完成標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐胰島素、C-P釋放試驗(yàn)，即進(jìn)食100g饅頭，分別測(cè)空腹，餐后2 h胰島素、C-P，血糖以葡萄糖氧化酶法，Ins和C-P采用化學(xué)發(fā)光法，HbA1C采用微柱法，肝腎功能，血脂采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 治療前后 血糖 、HbA1C、血脂 、BMI的變化，見(jiàn)表1。治療1周后FBG，2hBG已開(kāi)始下降(P＜0.05)，治療10周后FBG，2hBG、HbA1C均有明顯下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.01)，TC、TG、BMI無(wú)明顯變化。

2.2 治療前后胰島素、C-P的變化見(jiàn)表2，治療后空腹Ins，C-P變化不明顯，餐后2hIns、C-P均明顯增加與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示胰島分泌功能有恢復(fù)。

表1 治療前后血糖HBAIC血脂、BMI變化(±s)

表1 治療前后血糖HBAIC血脂、BMI變化(±s)

注：*與治療前比較P＜0.05;＊＊與治療前比較P＜0.01;＊＊＊與治療前比較P＞0.05

10 FBG/(mmol/l) 12.6±2.1 10.±1.5* 9.1±1.6＊＊ 7.6±1.8項(xiàng)目 時(shí)間/周0 1 5＊＊2hBG/(mmol/l) 17.9±2.7 16.1±2.2* 13.0±2.1＊＊ 10.9±2.4＊＊HbA1C/% 10.5±2.3 8.1±1.5＊＊TC/(mmol/l) 5.75±0.81 5.03±0.79＊＊＊TG/l(mmol/l) 1.90±0.11 1.89±0.12＊＊＊BMI/lkg/m2 24.5±1.6 24.0±1.7＊＊＊

表2 治療前后Ins C-P變化(±s)

表2 治療前后Ins C-P變化(±s)

注：與治療前比較*P＜0.01

時(shí)間/h Ins/(miu/l)C-P(ng/l)治療前 治療后 治療前 治療后0 10.5±2.11 11.3 ±2.09 1.05 ±0.40 1.11 ± 0.39 2 21.1 ±2.08 34.3 ±3.1* 1.36 ±0.4 3.03 ±0.31*

2.3 其他觀察指標(biāo) 治療后肝腎功能無(wú)明顯變化，治療中患者對(duì)治療方式均能接受，無(wú)退出換藥，期間有4例出現(xiàn)低血糖，均予調(diào)整用藥，1例出現(xiàn)輕度瘙癢，未作處理好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不良反應(yīng)。

3 討論

SU是2型糖尿病患者廣泛使用的一線有效藥物，隨著病程的延長(zhǎng)，SFS逐年增多，其原因目前尚不十分清楚，可能機(jī)制為：①長(zhǎng)期使用SU刺激β細(xì)胞分泌胰島素，使β細(xì)胞上磺尿類(lèi)受體(SUR)減少和親和力降［3］，② SU通過(guò)促進(jìn)β細(xì)胞釋放出更多的胰島素，進(jìn)而增加循環(huán)胰島素水平降低高血糖，但對(duì)很多已存在高胰島素血癥的T2DM，增加胰島分泌可能導(dǎo)致胰島細(xì)胞逐漸惡化功能減退［4］，③長(zhǎng)期大量應(yīng)用SU，β細(xì)胞對(duì)SU產(chǎn)生抵抗，SU刺激反應(yīng)性下降［5］，④胰島素抵抗。這時(shí)，臨床上需盡早使用胰島素治療或調(diào)整口服降糖藥種類(lèi)，而聯(lián)合胰島素治療已列為首選方案，其優(yōu)點(diǎn)為［6］：①改善口服失效后的血糖控制，減輕高血糖毒性對(duì)β細(xì)胞功能的抑制及減輕胰島素抵抗;②胰島素的使用能給患者增加能量和動(dòng)力，改善體力，③維持長(zhǎng)期良好的血糖控制。

二甲雙胍主要作用機(jī)制包括提高外周組織(如肌肉、脂肪)對(duì)葡萄糖的攝取和利用;通過(guò)抑制糖原異生和糖原分解，降低過(guò)高的肝葡萄糖輸出(HGO);降低脂肪酸氧化率;提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力;改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。防止對(duì)β細(xì)胞的過(guò)度刺激，減輕了β細(xì)胞的負(fù)荷，與胰島素合用，在降糖方面能產(chǎn)生疊加或協(xié)同作用，減少胰島素用量，減少了低血糖的發(fā)生，并避免單純應(yīng)用胰島素引起高胰島素血癥和體重增加。

本組資料顯示，二甲雙胍聯(lián)合甘舒霖治療10周后在降糖的同時(shí)，BMI增加較少，說(shuō)明聯(lián)合治療對(duì)體重影響較小，空腹血漿胰島素C-P增加不明顯，而餐后增加明顯，說(shuō)明胰島β細(xì)胞的分泌得到一定恢復(fù)。

目前，治療SFS的方案較多，而二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療SFS的報(bào)道不多，本文的研究證實(shí)二甲雙胍聯(lián)合甘舒霖能治療磺脲類(lèi)藥繼發(fā)失效。

［1］ 傅祖植.糖尿病.見(jiàn)：葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，814.

［2］ 傅祖植.磺脲類(lèi)藥繼發(fā)性失效及處理.中國(guó)糖尿病雜志，1994，2(1)：45.

［3］ 蘇紅燕，楊正國(guó).磺脲類(lèi)降糖藥繼發(fā)失效的新認(rèn)識(shí).臨床薈萃，2002，17(23)：1390-1391.

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［6］ 楊文英，糖尿病的胰島素的治療.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè)，2002，5(22)：151-153.

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