楊學(xué)鋒,鄧星梅

(曲靖市婦幼醫(yī)院兒科,云南曲靖655000)

早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量兒,由于其營養(yǎng)儲備不足,生后又不能立即耐受胃腸喂養(yǎng),故容易影響生長發(fā)育甚至以后的生活質(zhì)量。因此,早產(chǎn)兒的早期營養(yǎng)尤為重要。經(jīng)典的靜脈營養(yǎng)方案[1]是循序漸進(jìn)地給予氨基酸和脂肪乳,逐日遞增,約1周后才達(dá)足量水平,因此在出生最初1周內(nèi),通過靜脈營養(yǎng)所提供的熱卡是不能滿足機(jī)體需要的。鑒于此,筆者對極低出生體質(zhì)量兒采取出生后24 h內(nèi)給予氨基酸1.5 g·kg-1,每天增加1.0 g·kg-1,72 h達(dá)到3.5 g·kg-1足量靜脈營養(yǎng)的方法,取得了較滿意的療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2010年1月曲靖市婦幼醫(yī)院兒科收治的極低出生體質(zhì)量兒78例,男56例,女22例,胎齡28～32周,體質(zhì)量1 100～1 499 g。所有患兒均于出生后24 h內(nèi)入院,入院時(shí)均不能經(jīng)口喂養(yǎng)。排除先天性畸形,嚴(yán)重肝、腎功能不全的患兒。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:觀察組40例,男29例,女11例;對照組38例,男27例,女11例。2組患兒的性別、胎齡、出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

2組患兒入院后均給予暖箱保暖、持續(xù)正壓通氣、肺表面活性物質(zhì)、機(jī)械通氣、預(yù)防感染,維持水、電解質(zhì)酸堿平衡,藍(lán)光治療黃疸等治療。觀察組于出生后24 h內(nèi)給予氨基酸(天津金耀氨基酸有限公司,批號:10900083)1.5 g·kg-1,靜脈滴注每天增加1.0 g·kg-1,目標(biāo)劑量為氨基酸3.5 g·kg-1·d-1;對照組出生后24～48 h內(nèi)僅給予葡萄糖,氨基酸于出生后第3天開始應(yīng)用,開始劑量0.5 g·kg-1·d-1,靜脈滴注,每天增加0.5 g·kg-1,目標(biāo)劑量為氨基酸3.5 g·kg-1·d-1。2組患兒自出生后48～72 h起,根據(jù)患兒具體情況,給予管飼喂養(yǎng)或奶瓶喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方奶,腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)419 J·kg-1·d-1時(shí),停用靜脈營養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患兒生后第1、7天pH、碳酸氫鹽、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮的變化;記錄住院時(shí)間、住院費(fèi)用、恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、靜脈營養(yǎng)時(shí)間。

1.4 治愈出院標(biāo)準(zhǔn)

患兒能自己吸吮奶,體質(zhì)量達(dá)2 000 g以上,無需其他輔助治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患兒第1、7天pH、碳酸氫鹽、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及血尿素氮變化的比較見表1;2組患兒恢復(fù)出生體質(zhì)量、靜脈營養(yǎng)、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較見表2。觀察組治愈35例(87.5%);死亡5例(12.5%),其中2例死于壞死性小腸結(jié)腸炎,3例死于DIC。對照組治愈33例(86.8%);死亡5例(13.2%),其中3例死于肺出血,2例死于敗血癥。2組患兒治愈率、病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組動脈血?dú)狻⒀笜?biāo)的比較±s

表1 2組動脈血?dú)?、血生化指?biāo)的比較±s

*P＞0.05,ΔP＜0.05與對照組比較。

組別n出生后時(shí)間pH碳酸氫鹽/(mmol·L-1)總膽紅素/(μ mol·L-1)谷丙轉(zhuǎn)氨酶/(U·L-1)血尿素氮/(mmol·L-1)觀察組40第1天7.33±0.06*22.3±3.3*33.5±4.2*20.5±4.0*4.27±0.9*第7天7.35±0.10*23.5±4.7*195.2±8.2*26.3±3.7*5.48±1.2Δ對照組38第1天7.34±0.0723.5±4.732.8±4.121.5±4.34.32±1.0第7天7.36±0.0923.7±4.9192.9±7.925.1±3.54.47±1.3

表2 2組恢復(fù)出生體質(zhì)量、靜脈營養(yǎng)、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較±s

表2 2組恢復(fù)出生體質(zhì)量、靜脈營養(yǎng)、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較±s

*P＜0.01與對照組比較。

組別n恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間/d靜脈營養(yǎng)時(shí)間/d住院時(shí)間/d住院費(fèi)用/萬元觀察組409.5±1.9*12.8±3.2*19.3±5.6*1.048±0.36*對照組3813.9±2.618.9±4.725.6±8.61.693±0.97

3 討論

極低出生體質(zhì)量兒由于出生后前幾天不能立即耐受胃腸喂養(yǎng),往往在生后1～2周,所攝取的熱卡難以滿足其所需,必然會造成機(jī)體的負(fù)氮平衡,影響其生長發(fā)育。因此為了保證極低出生體質(zhì)量兒的存活,應(yīng)用靜脈營養(yǎng)已成為維持其營養(yǎng)供給的重要方法。氨基酸的主要功能是促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,維持生長發(fā)育。靜脈營養(yǎng)中的氨基酸可以逆轉(zhuǎn)出生后前幾天的負(fù)氮平衡,提高必需氨基酸的血濃度,增加蛋白質(zhì)的合成率[2]。早產(chǎn)兒如出生后每天僅接受葡萄糖可丟失儲存蛋白質(zhì)10%,造成機(jī)體的負(fù)氮平衡,使體質(zhì)量進(jìn)一步下降,使患兒出現(xiàn)宮外生長遲緩。由于胰島素和胰島素生長因子是調(diào)節(jié)胎兒生長的主要激素,在宮內(nèi)及出生早期,胰島素的分泌取決于血漿中氨基酸的濃度。因此,早產(chǎn)兒應(yīng)盡早輸入氨基酸以增加內(nèi)源胰島素的分泌[3],這樣有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。早期的研究認(rèn)為早產(chǎn)兒使用大劑量的氨基酸可引起代謝性酸中毒、高氨血癥、腎功能受損及生長受限等不良后果[4]。目前早產(chǎn)兒使用的是小兒專用氨基酸,含有較高濃度的小兒必需氨基酸,而甘氨酸含量較低,可防止血氨過高。另有研究表明,早產(chǎn)兒生后24～48 h若接受1.5～2.5 g·kg-1·d-1氨基酸足以避免內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解,給予3.0～3.5 g·kg-1·d-1氨基酸可達(dá)到與宮內(nèi)相似的蛋白質(zhì)增長速率[5]。筆者認(rèn)為,從早產(chǎn)兒生后第1天起給予氨基酸1.5 g·kg-1·d-1是合理的。

本研究顯示,觀察組恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、靜脈營養(yǎng)時(shí)間均明顯低于對照組,說明極低出生體質(zhì)量兒早期應(yīng)用大劑量氨基酸可以更容易贏得正氮平衡,可防止儲存蛋白質(zhì)的丟失。2組患兒在治療期間pH、碳酸氫鹽、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組第7天血尿素氮較對照組有所上升,但數(shù)值在正常范圍內(nèi),這可能是大劑量氨基酸氧化的結(jié)果,表明早期大劑量輸注氨基酸沒有增高并發(fā)癥或代謝紊亂發(fā)生率,是安全有效的。

筆者認(rèn)為,早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒在出生后早期應(yīng)用大劑量小兒專用氨基酸能使患兒避免早期的負(fù)氮平衡,較快恢復(fù)出生體質(zhì)量,縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用,避免早期營養(yǎng)不良的發(fā)生,有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。

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