張愛(ài)華 吳海峰 李 萍

人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開(kāi)處插入氣管內(nèi)建立的氣體通道，可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能。氣管導(dǎo)管設(shè)置氣囊這一裝置的目的在于封閉氣道，固定導(dǎo)管，保證潮氣量的供給，預(yù)防口咽部分泌物進(jìn)入肺部，從而減少肺部感染等并發(fā)癥。如護(hù)理不當(dāng)，易造成多種且嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。因此，合理的氣囊管理至關(guān)重要。人工氣道氣囊分為三種:低容高壓型氣囊、高容低壓型氣囊、泡沫氣囊。目前臨床上主要使用高容低壓型氣囊，由順應(yīng)性較好的醫(yī)用塑料制成，充氣后成橢圓形，與氣管壁的接觸面積較大，可以有效降低氣管壁壓力，減少氣管病變的發(fā)生，但如果氣囊充氣過(guò)多，壓力也會(huì)隨之增高。筆者對(duì)烏魯木齊地區(qū)10家三級(jí)甲等醫(yī)院18個(gè)ICU的護(hù)士長(zhǎng)就人工氣道高容低壓型氣囊管理進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2010年6月，對(duì)烏魯木齊地區(qū)10家三級(jí)甲等醫(yī)院18名ICU護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。全部為女性，年齡28～45歲，平均(35.3±3.1)歲?？剖?急診 ICU 2名，外科ICU 6名，呼吸科ICU 3名，兒科ICU 1名，內(nèi)科ICU 3名，綜合ICU 3名。職稱(chēng):護(hù)師7名，主管護(hù)師8名，副主任護(hù)師3名。學(xué)歷:大專(zhuān)9名，本科8名，碩士1名。ICU工作年限:1～5年7名，6～10年6名，11～15年2名，16～20年2名，＞20年1名。

1.2 調(diào)查方法 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式發(fā)放問(wèn)卷，填畢即刻收回，如有疑問(wèn)，當(dāng)場(chǎng)解釋。發(fā)放問(wèn)卷18份，回收18份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0將回收的資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用頻數(shù)、百分率統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié) 果(表1)

表1 18名ICU護(hù)士長(zhǎng)氣囊壓力和氣囊上滯留物清除管理情況

3 討論

3.1 氣囊壓力測(cè)定方法 83.33%的護(hù)士長(zhǎng)采用手指捏感法來(lái)測(cè)定氣囊壓力，只有16.67%的護(hù)士長(zhǎng)采用專(zhuān)用氣囊測(cè)定儀來(lái)測(cè)量。手估氣囊測(cè)壓法操作簡(jiǎn)便:用手捏壓氣囊的壓力感覺(jué)“比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜。但此法憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和指感來(lái)判斷氣囊充氣程度，諸多研究資料表明，手估法測(cè)壓準(zhǔn)確率低［2］。通常臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或說(shuō)明書(shū)的要求注入固定的氣量，但不同廠家的氣管導(dǎo)管和氣囊的材料和質(zhì)量不一，順應(yīng)性和容積各不相同，要達(dá)到相同的氣囊內(nèi)壓所需的注氣量并不相同。有報(bào)道顯示，手指捏感法和固定注氣法均不可靠，氣管黏膜受壓的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)管黏膜毛細(xì)灌注壓，對(duì)氣管黏膜損傷極大［3］。使用專(zhuān)門(mén)的氣囊壓力表測(cè)量囊內(nèi)的壓力，可直接指示出套囊壓迫氣管壁的壓力情況。目前，大多研究者認(rèn)為使用專(zhuān)用氣囊測(cè)壓表科學(xué)性強(qiáng)，精確性高，并有明確的警戒范圍，可操作性強(qiáng)［4］。

3.2 氣囊內(nèi)壓測(cè)量時(shí)機(jī) 氣囊充氣后應(yīng)立即測(cè)量氣囊內(nèi)壓力并調(diào)整在理想壓力范圍內(nèi)。有研究表明，氣囊注氣4 h后壓力開(kāi)始降低，余氣量逐漸減少，因此，主張注氣4 h后檢查氣囊，補(bǔ)充氣量［5］。有研究認(rèn)為，在反復(fù)抽吸氣道分泌物后，亦應(yīng)注意監(jiān)測(cè)氣囊壓力，及時(shí)調(diào)整氣囊容積，以保持最佳的氣囊壓力［6］。Granja在一項(xiàng)95例患者的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論，每日3次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管狹窄［4］。指南推薦意見(jiàn):應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力，至少每天1次，最好每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使之保持在合理范圍［1］。

3.3 合理的氣囊壓力值是管理的盲區(qū) 合理的氣囊壓力很重要，如氣囊充氣不足和氣囊漏氣易導(dǎo)致導(dǎo)管與氣管間密閉不良、漏氣，也易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。氣囊過(guò)度充氣壓迫氣管壁，氣管黏膜易缺血壞死、糜爛而形成潰瘍［7］。理想的氣囊壓力應(yīng)低于毛細(xì)血管滲透壓，即在18.4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下時(shí)可避免長(zhǎng)期壓迫氣管黏膜，以免造成缺血壞死［8］。但氣囊壓力小于 20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時(shí)，易出現(xiàn)誤吸，是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓超過(guò)29.58 cmH2O時(shí)，會(huì)使氣管黏膜血流開(kāi)始減少，達(dá)到40.30 cmH2O時(shí)，黏膜血流明顯減少，黏膜蒼白。當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓在68.3 cmH2O時(shí)，15min后氣管黏膜可出現(xiàn)明顯損傷、部分基膜剝離［2］。研究［1］指出高容低壓套囊壓力在25～30 cmH2O時(shí)既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合理的氣囊壓力(25.01～30 cmH2O)正確率只有16.66%，可見(jiàn)氣囊壓力值是管理的盲區(qū)。

3.4 氣囊無(wú)需定時(shí)放氣 傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)要求氣囊每4～6 h放氣1次，每次3～5min，防止氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管內(nèi)壁導(dǎo)致黏膜損傷?，F(xiàn)在研究者認(rèn)為，氣囊不需要定時(shí)放氣［9］。主要理論依據(jù)是:(1)氣囊放氣后1 h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)，放氣5min就更不能恢復(fù)局部血流。(2)對(duì)于機(jī)械通氣條件較高的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，因此，危重病人往往不能耐受氣囊放氣。調(diào)查顯示，還有38.89%的護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)舊的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行常規(guī)放氣。

3.5 清除氣囊上滯留物 氣囊滯留物是指封閉的氣囊上方滯留的分泌物、血液或胃內(nèi)反流物等。研究證明，囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的主要因素［10］，因此要經(jīng)常清除此部位滯留物，保持聲門(mén)下與氣囊上的清潔。當(dāng)使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開(kāi)套管時(shí)，可進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引，以清除聲門(mén)下至插管氣囊之間的分泌物，又不損傷聲帶。在長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中，持續(xù)聲門(mén)下吸引可延緩早發(fā)型VAP的發(fā)生，降低其發(fā)生率［1］。武淑萍等［11］認(rèn)為，經(jīng)鼻置1根引流管于氣囊上部，每30～60min沖洗抽吸1次，需注意的是沖洗前一定要調(diào)節(jié)氣囊壓力，防止誤吸。以上兩種都是聲門(mén)下引流法，指南推薦有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引［1］。但由于價(jià)格昂貴，目前臨床上很少使用可沖洗氣管套管(調(diào)查中只有一個(gè)ICU使用可沖洗氣管套管)，限制了持續(xù)聲門(mén)下吸引的使用。氣流沖擊法不失為一種好的方法，它是于患者吸氣末呼氣初時(shí)將簡(jiǎn)易呼吸器皮囊與氣管導(dǎo)管連結(jié)，然后輕擠呼吸器皮囊，使患者肺部充分?jǐn)U張，使氣體從氣管導(dǎo)管與氣管內(nèi)壁之間的腔隙由下向上沖出，將積潴于氣囊上的滯留物吹至咽部，立即充滿(mǎn)氣囊，防止滯留物逆流，迅速用吸痰管將滯留物吸出。操作前、后均應(yīng)吸純氧3min，嚴(yán)格無(wú)菌操作，手法輕柔，一次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15 s，如出現(xiàn)心律紊亂和血氧飽和度低于90%時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰并做相應(yīng)的處理［12］。

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