劉洪珍 梅燕萍 吳 蕾 高紅妹

循證護(hù)理(evidence－based nursing，EBN)是伴隨循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而出現(xiàn)的一種新的護(hù)理觀念，是護(hù)理人員在計劃其護(hù)理過程中，將科學(xué)的證據(jù)與專業(yè)技能、患者需求相結(jié)合，從而謹(jǐn)慎、客觀和準(zhǔn)確地指導(dǎo)護(hù)理決策，制定出適合患者病情的最佳護(hù)理措施。其核心是使以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展。冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)治療冠心病具有創(chuàng)傷小、安全、成功率高的特點，在心臟病領(lǐng)域已廣泛開展，但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥亦已成為不容忽視的問題。我們運用循證護(hù)理方法對PCI術(shù)后患者實施護(hù)理，對術(shù)后并發(fā)癥早期進(jìn)行干預(yù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月～2009年12月在我院心內(nèi)科住院并擇期行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形(PTCA)及支架植入術(shù)患者112例，隨機分為兩組。傳統(tǒng)組54例，其中男38例，女16例。年齡45～79歲，平均年齡59.6歲。循證組58例，其中男44例，女14例。年齡43～78歲，平均年齡58.7歲。所有患者均經(jīng)股動脈穿刺，兩組間在年齡、性別、相關(guān)危險因素及術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

傳統(tǒng)組給予常規(guī)護(hù)理，循證組實施循證護(hù)理方案。

1.2.1 成立循證護(hù)理小組 成員包括病區(qū)護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師，均接受循證護(hù)理、心臟介入知識培訓(xùn)，并學(xué)習(xí)文獻(xiàn)檢索，對文獻(xiàn)的科研嚴(yán)密性、結(jié)論可靠性和臨床可行性進(jìn)行綜合分析和具體評價，制定科學(xué)有效的護(hù)理措施。

1.2.2 循證問題階段 確定PCI術(shù)后需要循證護(hù)理的問題:穿刺血管損傷，包括出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺，低血壓，尿潴留，血管迷走神經(jīng)反射，造影劑反應(yīng)。

1.2.3 查閱資料，循證支持階段 根據(jù)提出的護(hù)理問題檢索相關(guān)文獻(xiàn)，確定檢索關(guān)鍵詞為:“循證護(hù)理”、“心臟介入治療”、“并發(fā)癥”或“不良反應(yīng)”，在 CBM數(shù)據(jù)庫、MEDLINE數(shù)據(jù)庫檢索出相關(guān)文獻(xiàn)36篇，進(jìn)而綜合評價證據(jù)的價值。將所獲證據(jù)與護(hù)理經(jīng)驗、患者具體情況相結(jié)合，篩選出針對護(hù)理問題的證據(jù)9項。

1.2.4 循證應(yīng)用階段 根據(jù)循證護(hù)理的3個要素，慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù)，并根據(jù)護(hù)士的個人技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者價值、愿望和實際病情，三者結(jié)合，制訂完整的護(hù)理方案［1］。

1.2.4.1 術(shù)前心理護(hù)理與行為干預(yù) 術(shù)前積極配合醫(yī)師向患者及家屬講解該手術(shù)的方法、目的、安全性、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，術(shù)前訓(xùn)練床上排尿、深吸氣后屏氣及咳嗽、術(shù)后肢體制動的方法、術(shù)后下床活動時間及注意事項等。也可以指導(dǎo)患者向其他患者了解接受該手術(shù)的感受，使患者及家屬對手術(shù)心中有數(shù)，從而減輕或消除緊張、焦慮、恐懼心理，同時取得家屬的支持［2］。對緊張、焦慮患者術(shù)前半小時予安定5～10 mg肌內(nèi)注射，并及時予以心理疏導(dǎo)。

1.2.4.2 切口出血及血腫 穿刺部位局部加壓包扎，沙袋壓迫切口6 h。絕對臥床12～24 h，防止引起血腫。保持局部干燥，術(shù)后第1 d要更換敷料，觀察切口情況。術(shù)后3 h內(nèi)每15～30min嚴(yán)密觀察穿刺部位有無出血及血腫形成，注意足背動脈搏動，以后每1～2 h觀察1次，至術(shù)后24 h止。如發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動減弱，應(yīng)及時調(diào)整沙袋重量，一般在1.0～1.5 kg。指導(dǎo)患者咳嗽時用手壓住穿刺部位，保持大便通暢，避免因腹壓升高導(dǎo)致穿刺部位出血。切口愈合后，還需檢查局部有無搏動性隆腫與血管雜音，防止出現(xiàn)假性動脈瘤或動靜脈瘺。

1.2.4.3 血管迷走神經(jīng)反射 拔管前做好解釋工作，消除患者緊張恐懼心理，護(hù)士陪伴身邊，加強患者心理護(hù)理;拔管前維持靜脈通路，充分?jǐn)U容，備好阿托品、多巴胺等急救藥品，保證搶救器材到位，拔管前皮下注射利多卡因50 mg，避免疼痛刺激引起迷走神經(jīng)反射;拔管中應(yīng)使患者取平臥位，避免采取半臥位;動脈鞘管拔除后，穿刺點壓迫止血20～30min，按壓力度以能觸及足背動脈搏動為準(zhǔn);拔管30min內(nèi)，護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，詢問患者有無胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等不適［3］。

1.2.4.4 腰酸背痛 為防止術(shù)后出血，PCI術(shù)后患者拔除動脈鞘管后需常規(guī)絕對臥床24 h，臥床3～7 d。長時間強迫體位增強患者恐懼、焦慮情緒，增加心血管應(yīng)激，導(dǎo)致腰背酸痛、失眠、排尿困難等不良反應(yīng)。循證組在查閱文獻(xiàn)并評價證據(jù)基礎(chǔ)上，在病情允許情況下早期解除制動，并協(xié)助患者開始床上康復(fù)鍛煉。拔管6 h護(hù)士可協(xié)助患者適度變換體位，術(shù)肢伸直制動，術(shù)側(cè)用軟枕幫助患者側(cè)臥位與平臥位交替，每2 h 1次。8 h后取下沙袋并解除肢體制動，對于肥胖、出血或有出血傾向者適當(dāng)延長沙袋壓迫和制動時間(0.5～1.0 h)。術(shù)后12 h患者在護(hù)士或家人協(xié)助下可抬高床頭半臥位或坐位休息，完成洗漱、進(jìn)食、床上大小便等日?；顒樱?］。

1.2.4.5 尿潴留 經(jīng)股動脈PCI術(shù)后患者，術(shù)側(cè)肢體不能彎曲，部分患者因環(huán)境變化、術(shù)后特殊臥位、不習(xí)慣床上排尿或原有前列腺肥大等，均易引起排尿困難。術(shù)前2 d應(yīng)進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練。具體方法:患者有排尿意識時，讓患者取平臥位，周圍用屏風(fēng)遮擋，囑患者屈膝抬起非穿刺肢體，女性臀下放便盆，男性陰莖下放小便壺，讓患者排尿。每日訓(xùn)練3～5次［5］。術(shù)后出現(xiàn)尿潴留時，應(yīng)做好心理護(hù)理，避免患者因緊張、焦慮而誘發(fā)迷走神經(jīng)反射性低血壓反應(yīng)?？尚邪螂讌^(qū)按摩、熱敷，溫水沖洗會陰部，聽流水聲，減少探視人員等措施;護(hù)士可用手按壓穿刺部位，囑患者深吸氣使用腹壓，變換體位排尿，經(jīng)上述方法治療無效者，應(yīng)行留置導(dǎo)尿術(shù)。

1.2.4.6 低血壓 術(shù)后低血壓的原因包括:術(shù)前禁食時間過長、術(shù)中失血、術(shù)后造影劑高滲性利尿?qū)е卵萘坎蛔?，術(shù)中或術(shù)后使用鎮(zhèn)靜、血管擴張藥物，血管迷走神經(jīng)反射。少見原因:PCI術(shù)后冠狀動脈急性閉塞、冠狀動脈破裂導(dǎo)致心包壓塞、造影劑遲發(fā)型過敏反應(yīng)等［6］。護(hù)理干預(yù)措施:禁食時間不宜過長，術(shù)前4 h可進(jìn)食清淡、易消化軟食，60%～70%飽感即可，2 h前可進(jìn)食開水，不宜進(jìn)牛奶、油膩食品，避免術(shù)后腹脹或腹瀉。術(shù)后3 h血壓下降多為造影劑高滲作用導(dǎo)致尿量增加，水鈉丟失所致。術(shù)后為促使造影劑盡快排除，保護(hù)腎功能，可鼓勵患者飲水，少量多次，每次不超過200 ml，根據(jù)心功能情況，適當(dāng)水化治療。4～6 h可補液500～1 000 ml。術(shù)后使用血管擴張劑應(yīng)從小劑量開始，密切監(jiān)測患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)血壓降低趨勢應(yīng)立即向醫(yī)師匯報。對于低血壓原因應(yīng)結(jié)合臨床指標(biāo)綜合分析，血容量不足患者，早期常表現(xiàn)為心率加快，合并心動過緩者多提示血管迷走反射所致。少見患者術(shù)后主訴下腰部疼痛不適、腹脹，應(yīng)排除后腹膜血腫形成可能［7］。

1.2.4.7 造影劑反應(yīng) 術(shù)前詢問并詳細(xì)記錄患者過敏反應(yīng)史，尤其是含碘類物質(zhì)如造影劑或甲殼類食物等。對于過敏體質(zhì)患者，術(shù)前可給予適量抗組胺或激素類藥物。術(shù)前碘劑皮試陽性患者可采用無碘非離子造影劑。造影劑可與二甲雙胍發(fā)生反應(yīng)導(dǎo)致乳酸中毒，對于糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)予禁用，術(shù)后需繼續(xù)禁用48 h以上［8］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 均采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計數(shù)資料采用兩獨立樣本χ2檢驗，顯著性檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況 (例)

3 討論

循證護(hù)理是以臨床實踐中的護(hù)理問題為基礎(chǔ)，尋找與問題相關(guān)的研究文獻(xiàn)作為證據(jù)，并就證據(jù)的有效性、可靠性、臨床可行性等進(jìn)行評價分析，最后挑選出最佳證據(jù)，制定護(hù)理措施，運用于臨床，改變了臨床護(hù)士憑經(jīng)驗和感覺的習(xí)慣和行為，而是以科學(xué)的證據(jù)指導(dǎo)實踐，使患者獲得科學(xué)、有效、最佳的護(hù)理［9］。

我們運用循證護(hù)理的方法在本組患者中找出需要循證的護(hù)理問題，制定循證護(hù)理措施指導(dǎo)臨床實踐，對患者進(jìn)行了全方位的預(yù)防和監(jiān)護(hù)，循證組患者術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)明顯減少。

通過術(shù)前深入的健康教育，使患者能夠接受并主動適應(yīng)手術(shù)過程，降低心理應(yīng)激。術(shù)前強化訓(xùn)練患者在床上排尿排便，使患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率顯著下降。術(shù)后通過縮短臥床時間，適度變換體位，緩解了患者緊張情緒，使患者處于較好的身心健康狀態(tài)，且方便患者進(jìn)食、進(jìn)水，增加食欲和飲水量，有效減少了長時間臥床引起的不良反應(yīng)，失眠、焦慮、舒適度差等癥狀較傳統(tǒng)組亦明顯改善，而并未增加穿刺部位出血、血腫等并發(fā)癥。循證組動脈鞘管拔除前，常規(guī)皮下注射利多卡因50 mg，減輕拔管應(yīng)激，迷走神經(jīng)反射發(fā)生率較傳統(tǒng)組明顯減少［10］。術(shù)前長時間禁食、手術(shù)應(yīng)激均可引起有效血容量不足，是導(dǎo)致術(shù)后低血壓和迷走神經(jīng)反射發(fā)生的重要原因。循證組術(shù)前鼓勵患者進(jìn)食清淡易消化食物，適量飲水，術(shù)后拔除動脈鞘管后即可恢復(fù)飲食，有效預(yù)防低血壓、迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率。以上結(jié)論顯示，循證護(hù)理運用顯著降低了PCI術(shù)后腰酸背痛、尿潴留、低血壓、迷走神經(jīng)反射的術(shù)后并發(fā)癥，而并未增加穿刺部位出血、血腫的發(fā)生危險。兩組術(shù)后腹脹無明顯差異，可能與傳統(tǒng)護(hù)理組術(shù)前長時間禁食、術(shù)后不敢立即進(jìn)食影響胃腸功能有關(guān)。心血管介入治療的循證護(hù)理目前尚處于臨床探討階段，需要進(jìn)一步在臨床實踐中完善和規(guī)范，通過更多具有說服力的科學(xué)依據(jù)，使護(hù)理研究不斷循環(huán)上升，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的最終目的。

［1］楊 芳，鄧東苗，呂昌東.冠狀動脈腔內(nèi)成形及支架植入術(shù)循證護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2005，11(24):2069－2070.

［2］顧 晴.冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)后非心臟并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展［J］.中國實用護(hù)理雜志，2005，21(3):601.

［3］王貴芝，邢 宇，張海泳，等.心導(dǎo)管術(shù)后拔除鞘管時引起血管迷走神經(jīng)反射病人的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2001，15(3):161－162.

［4］Gibson T.Removal of femoral arterial sheaths:A practical guide［J］.Br J Cardica Nurs，2006，1(6):264－269.

［5］王 萍，馮恭新.術(shù)前排尿訓(xùn)練對心血管介入患者術(shù)后排尿的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(7):536－538.

［6］程 敏.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后低血壓原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16(1):48－50.

［7］孫緒蘭，李光梅，王傳霞，等.循證護(hù)理在冠心病介入治療致低血壓患者中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2004，44(32):32－33.

［8］Whiteing N，Hunter J.Nursing management of patients who are nil by mouth［J］.Nurs Stand，2008，22(26):40－45.

［9］Tracey B.Evidence－based care for patients undergoing coronary angiography［J］.British Journal of Nursing，2009，18(13):776－783.

［10］安玉娟，董李梅，宋 霞.預(yù)防冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)加支架置入術(shù)后拔管綜合征80例護(hù)理干預(yù)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(7):61.