李玉志

(湖南婁底市第一人民醫(yī)院 湖南婁底 417009)

腰-硬聯(lián)合麻醉并發(fā)癥的國內(nèi)外現(xiàn)狀及影響因素探討

李玉志

(湖南婁底市第一人民醫(yī)院 湖南婁底 417009)

目的 探討腰-硬聯(lián)合麻醉并發(fā)癥的國內(nèi)外的現(xiàn)狀及影響因素。方法 結(jié)合國內(nèi)外腰-硬聯(lián)合麻醉并發(fā)癥資料,分析我院680例出現(xiàn)并發(fā)癥的腰硬聯(lián)合麻醉病例,總結(jié)腰-硬聯(lián)合麻醉并發(fā)癥的國內(nèi)外的現(xiàn)狀及影響因素。結(jié)果 680例腰-硬聯(lián)合麻醉有11.1%的病例出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥,主要并發(fā)癥為腰麻失敗、硬膜外置管失敗、麻醉平面過廣、麻醉平面不夠、術(shù)后下肢麻木疼痛。結(jié)論腰硬聯(lián)合麻醉與其它椎管內(nèi)麻醉一樣,會出現(xiàn)并發(fā)癥及麻醉失敗,要提高臨床效果,就必須提高操作技術(shù),減少并發(fā)癥。

腰-硬聯(lián)合 影響因素 并發(fā)癥

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉(CSEA)以其起效迅速,鎮(zhèn)痛完善,效果確切,肌肉松弛良好,近年來已廣泛應(yīng)用于臨床。但麻醉效果得到改善的同時,并發(fā)癥也相對增多,現(xiàn)探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

下腹部及其以下手術(shù)共680例,年齡18～81歲。

1.2 麻醉方法

采用腰-硬聯(lián)合麻醉,于L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺,成功后用25G筆尖樣細(xì)針以針內(nèi)針法行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,獲得腦脊液后注入脊麻藥液,常規(guī)置入連硬外導(dǎo)管。

2 結(jié)果

以下情況視為麻醉失敗:(1)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺不能獲得腦脊液或注入脊麻藥后無脊麻效果為腰麻失敗病例;(2)同一間隙無法置入連硬外導(dǎo)管或置入后有回血為置管失敗。以下情況視為麻醉并發(fā)癥:(1)麻醉平面達(dá)T2為麻醉平面過廣;(2)手術(shù)開始后半小時內(nèi)有疼痛為平面不夠;(3)術(shù)后1～2d隨訪有下肢局部麻木痛感反應(yīng)為出現(xiàn)下肢異感,結(jié)果見表1。

3 討論

3.1 腰麻或硬膜外阻滯失敗及原因

3.1.1 腰麻或硬膜外阻滯失敗 (1)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺不能獲得腦脊液或注入脊麻藥后無脊麻效果為腰麻失敗病例;(2)同一間隙無法置入連硬外導(dǎo)管或置入后有回血為置管失敗。麻醉并發(fā)癥:(1)麻醉平面達(dá)T2為麻醉平面過廣;(2)手術(shù)開始后30m in內(nèi)有疼痛為平面不夠;(3)術(shù)后1～2d隨訪有下肢局部麻木痛感反應(yīng)為出現(xiàn)下肢異感。

3.1.2 原因 (1)初學(xué)腰硬麻醉穿刺,操作中穿刺偏離中線; (2)脊麻針進(jìn)入后無腦脊液回流或碰到骨質(zhì),脊麻針孔被組織碎片阻塞,導(dǎo)致判斷失誤;(3)硬膜外腔經(jīng)脊麻針進(jìn)出改變了間隙寬度,使有些病例置管失敗,或置入椎旁靜脈叢而失敗。

3.2 阻滯平面異常廣泛

CSEA的阻滯范圍較一般腰麻或硬膜外阻滯范圍廣,其原因: (1)局麻藥經(jīng)硬脊膜破損處滲入蛛網(wǎng)膜下腔;(2)硬膜外腔負(fù)壓消失,局麻藥在腦脊液中擴散;(3)硬膜外腔注入局麻藥液,擠壓硬脊膜,腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加,局麻藥向頭端擴散,阻滯平面可增加3～4個節(jié)段;(4)腦脊液從硬脊膜針孔溢出,使硬膜外腔的局麻藥稀釋,容量增加和阻滯平面升高;(5)局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔因體位改變而向上擴散;(6)為補救腰麻平面不足,經(jīng)硬膜外導(dǎo)管盲目注入局麻藥。

因此,CSEA期間要加強麻醉管理,合理應(yīng)用局麻藥,密切生命體征監(jiān)測,必要時加快血容量補充和適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物。

3.3 全脊麻

硬膜外導(dǎo)管經(jīng)腰麻穿刺孔誤入蛛網(wǎng)膜下腔是引起全脊麻的主要原因。因此,硬膜外腔注藥時要堅持試注試驗劑量和分次注藥的方法,密切監(jiān)測麻醉平面動態(tài)和仔細(xì)觀測生命體征和血流動力學(xué)變化,一旦發(fā)生全脊麻要立即進(jìn)行救治.

3.4 循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

麻醉平面過高為引起循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的主要原因。當(dāng)阻滯平面出現(xiàn)過快和過高時,交感神經(jīng)阻滯廣泛,病人心血管功能難以代償,則出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓;肋間肌和膈肌出現(xiàn)麻痹時,病人則出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制甚或呼吸停止。因此,在CSEA操作過程中一定要加強輸液,注意生命體征監(jiān)測,合理應(yīng)用局麻藥劑量,及時調(diào)控腰麻平面。

3.5 腦膜炎

表1 麻醉失敗及并發(fā)癥發(fā)生病例數(shù)

CSEA腦膜炎發(fā)生率為1/20000,分為細(xì)菌性和無菌性兩類。細(xì)菌性腦膜炎由于皮膚消毒不徹底,細(xì)菌經(jīng)過血流或直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。無菌性腦膜炎是由于消毒液,粉末,金屑等脫落,為一種自限性疾病。通常在麻醉后24h出現(xiàn)癥狀,表現(xiàn)發(fā)熱,頭痛,頸項強直,克氏征陽性,CSF檢查白細(xì)胞增多,蛋白含量增加。重在預(yù)防,要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,出現(xiàn)難以解釋的頭痛,應(yīng)謹(jǐn)惕腦膜炎發(fā)生。細(xì)菌性腦膜炎很少見,但也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,有報道穿破硬脊膜是CSEA導(dǎo)致腦膜炎的常見原因,因此,要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。

3.6 腰麻后頭痛

腰麻后頭痛(Postdural Puncture headache,PDPH)的原因是腦脊液丟失,發(fā)生率為0.82%～2.3%。減少腰麻后頭痛的發(fā)生:(1)腰穿針越細(xì),PDPH的發(fā)生率越低;(2)腰麻針平行插入平行退針者減輕了硬脊膜損傷,則PDPH發(fā)生率極低;(3)CSEA時硬膜外穿刺針致硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率高達(dá)52.1%,針對腦脊液外漏導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低的機制作為治療基點,常用硬膜外自血填充,硬膜外注入生理鹽水和氫化可的松等。

3.7 腦脊液漏出

腰穿致腦脊液漏臨床上較多見。臨床上有脊柱及椎間盤手術(shù)后腦脊液漏的報導(dǎo),且能腰穿置管治療[1～2]腦脊液漏出的原因有待探討,腦脊液大量漏出后一般出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐。術(shù)后治療以補足液體產(chǎn)生足夠的腦脊液,體位頭低穿刺點高為宜,以及對癥治療。并做好護理及心理疏導(dǎo)工作,需要嚴(yán)密觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液情況并做好記錄,及時更換,保持局部干燥、清潔,防止創(chuàng)口感染,以免引起嚴(yán)重后果[3]。

總之,腰-硬聯(lián)合麻醉汲取了腰麻和硬膜麻醉的共同優(yōu)點的同時,也帶來了新的并發(fā)癥,只有充分認(rèn)識并降低并發(fā)癥的發(fā)生率,才能使腰-硬聯(lián)合麻醉更好的為人們服務(wù)。研究結(jié)果顯示,局部麻醉藥對神經(jīng)的損傷程度呈濃度依賴性,濃度越高,損害程度越重[4],首先是無髓鞘的感覺神經(jīng)纖維,直至運動神經(jīng)的永久性損傷。腰硬聯(lián)合麻醉的安全性和效果關(guān)鍵在于腰麻用藥量的掌握和適當(dāng)補充硬膜外腔用藥[5]。有報道硬膜外注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥可延長局麻藥神經(jīng)阻滯作用[6～7],是否增加其神經(jīng)毒性尚有待研究。

[1] 陳建明.腰椎間盤突出癥術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的診治及預(yù)防[J].頸腰痛雜志,2005,26(4):302.

[2]張海兵,王文軍,易紅衛(wèi).持續(xù)腰穿引流治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏[J].中國脊柱脊髓雜,2004,11(2):23～24.

[3]姜貴云.康復(fù)護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:149.

[4]續(xù)飛,修培宏,高爾.蛛網(wǎng)膜下腔麻醉致脊髓和脊神經(jīng)毒性的影響因素[J].醫(yī)學(xué)綜述,2005,11(8):748～750.

[5] 顧樂妹,李樹人.腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯2483例臨床總結(jié)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(6):317.

[6]張聞宇.硬膜外注射芬太尼和布比卡因混合液用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].吉林大學(xué)學(xué)報,2004,30(4):622.

[7]鄭紅,張慶,夏智群,等.婦科手術(shù)病人羅哌卡因混合舒芬太尼硬膜外麻醉的效果[J].中華麻醉雜志,2005,25(3):232～233.

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