宋根華(懷化市中醫(yī)院 湖南懷化 418000)

老年下肢骨折手術(shù)60例腰-硬聯(lián)合麻醉觀察①

宋根華(懷化市中醫(yī)院 湖南懷化 418000)

目的 探討腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)與硬膜外麻醉(CEA)在高齡患者下肢骨科手術(shù)的安全性、適用性。方法 將60例年齡65～90歲擇期行下肢骨科手術(shù)的患者,隨機(jī)分為A組(CSEA組)與B組(CEA)2組,每組30例。CSEA組選L2～3或L3～4椎間隙穿刺,硬膜外穿刺成功后,插入25G腰穿針,見腦脊液外流后,緩慢注入注入腰麻藥物,退出腰穿針,向頭側(cè)置人硬膜外導(dǎo)管3cm備用,立即平臥測試調(diào)整麻醉平面。CEA組經(jīng)L2～3或L3～4間隙常規(guī)行硬膜外麻醉,平臥位后視麻醉平面情況追加以維持麻醉。結(jié)果 A組麻醉顯效及運動阻滯時間迅速,完全,麻醉用藥量較B組明顯減少,與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價,A組明顯優(yōu)于B組(P<0.05)。2組阻滯平面及麻醉后低血壓的發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 CSEA用于下肢骨科手術(shù)患者具有起效快、麻醉用藥量小、效果確切等特點, CSEA用于高齡患者的骨科手術(shù)比硬膜外麻醉有更大優(yōu)勢,值得推廣。

腰-硬聯(lián)合麻醉 高齡患者 硬膜外腔阻滯 骨科手術(shù)

腰一硬聯(lián)合麻醉(CSEA)既發(fā)揮了藥麻作用迅速肌松完全的特點,又可通過硬膜外給藥延長麻醉時間,還可施行術(shù)后鎮(zhèn)痛。近年來由于穿刺針的改進(jìn)不良反應(yīng)大大減小,所以我們嘗試用于高齡患者下肢骨科手術(shù),并與硬膜外麻醉效果進(jìn)行比較,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2008年7月,60例ASA I～Ⅱ級擇期下肢骨科手術(shù)患者,65～90歲,男27例,女33例。隨機(jī)分為A組(CSEA組,n=30)與B組(CEA組,n=30),每組30例。手術(shù)為人工股骨頭置換術(shù),人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),股骨粗隆內(nèi)固定術(shù),脛骨內(nèi)固定術(shù),膝關(guān)節(jié)手術(shù)等。ASA I～Ⅳ級,心功能I～I(xiàn)II級,多數(shù)患者至少患有下列疾病中的1種:高血壓、冠心病、心律失常、中風(fēng)、糖尿病、貧血、低蛋白血癥、COPD等。大部分患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有ECG、肺部X線片、肝腎功能和電解質(zhì)等方面異常。

表1 2組患者一般情況的比較(±s)

表1 2組患者一般情況的比較(±s)

表3 鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價[例(%)]

1.2 麻醉方法

所有患者均于麻醉前30m in肌注苯巴比妥鈉針0.1g。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路,應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)控,監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SaO2)等。術(shù)中保持血氧正常和血壓穩(wěn)定。

CSEA組選L2～3或L3～4椎間隙穿刺,硬膜外穿刺成功后,插入25G腰穿針,見腦脊液外流后,緩慢注入0.75%布比卡因2m L+10%葡萄糖1m L混合液1.5～2m L,退出腰穿針,向頭側(cè)置人硬膜外導(dǎo)管3cm備用,立即平臥測試調(diào)整麻醉平面。若術(shù)中平面未達(dá)到手術(shù)要求,則根據(jù)需要從硬膜外導(dǎo)管內(nèi)注入1.0%利多卡因+0.375%羅哌卡因的混合液3～5m L。CEA組經(jīng)L2～3或L3～4間隙常規(guī)行硬膜外麻醉,向頭側(cè)置管3cm,用藥為1.0%利多卡因+0.375%羅哌卡因的混合液,平臥位后視麻醉平面情況追加以維持麻醉。術(shù)中輸液用林格氏液、聚明膠肽,半髖及全髖手術(shù)均輸血,常規(guī)吸氧。

1.3 觀測指標(biāo)

2組患者以注入局麻藥起記錄麻醉顯效時間,運動阻滯時間,測阻滯平面至注藥后20m in及A組硬膜外給藥后麻醉平面的改變。麻醉顯效為患者感覺下肢發(fā)熱或發(fā)麻,運動阻滯時間按Bromage氏運動評分法(0分為無運動阻滯;1分為不能做直腿抬起;2分為不能屈腿;3分為不能屈踝關(guān)節(jié))。全部患者術(shù)中監(jiān)測血壓,脈搏,呼吸,血氧飽和度(SaO2)和心電圖(ECG)。2組阻滯平面及術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)有低血壓、尿潴留、頭痛、腰痛等,血壓低于麻醉前20%為低血壓并予以處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理,所有數(shù)據(jù)采用t檢驗作統(tǒng)計學(xué)處理,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 2組觀測指標(biāo)的比較(±s)

表2 2組觀測指標(biāo)的比較(±s)

注:與B組比較,*P<0.05

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較

2組患者年齡、性別、體重、身高差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

2.2 2組麻醉效果比較

2組觀測指標(biāo)的比較見表2。A組麻醉顯效及運動阻滯時間迅速,完全,用藥量少,與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),A組有1例穿刺失敗改全麻,其余29例腰麻作用完全,阻滯平面在第10胸椎以下。B組有1例穿刺失敗改全麻,1例注藥后無平面改全麻, 1例平面高至第6胸椎,患者出現(xiàn)惡心、胸悶,經(jīng)麻黃堿升壓、吸O2、加快輸液后緩解。A組平均起效時間為1.2m in,運動阻滯起效時間為5.6m in,均較B組迅速(P<0.05)。

鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價見表3,A組明顯優(yōu)于B組(P<0.05)。2組阻滯平面及麻醉后低血壓的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后1例背痛、1例尿潴留;B組1例尿潴留。對癥處理后均恢復(fù)。

3 討論

對于下肢骨折手術(shù),以往我科大多采用連續(xù)硬膜外麻醉,常會出現(xiàn)阻滯不全,局麻藥用量大,多需加用靜脈輔助藥杜冷丁、氯胺酮等,對呼吸、循環(huán)干擾大,增加了圍手術(shù)期的危險性。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為老年人心血管代償能力差,把腰麻視為相對禁忌。單純腰麻用藥量偏大,平面擴(kuò)散較廣較快,對循環(huán)干擾大,而老年人心血管調(diào)節(jié)能力差,尤其心功能不全者難以耐受較大的循環(huán)波動,減少藥量又恐麻醉效果欠佳無法補救[1]。單純硬膜外麻醉誘導(dǎo)時問長,不能迅速鎮(zhèn)痛且易發(fā)生阻滯不全,往往使麻醉醫(yī)生處于被動。腰一硬聯(lián)合麻醉充分發(fā)揮腰麻與硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點,麻醉可控性好,作用發(fā)揮快而完全[2]。

Matinian等[3]認(rèn)為CSEA可減少腰麻藥量并小量分次給硬膜外藥物,使阻滯平面易于控制,血壓亦不會有很大波動。對老年人、肥胖者,腰麻藥量應(yīng)適當(dāng)減少,使麻醉平面不超過T10。本組資料顯示,CSEA與硬膜外麻醉比較,阻滯平面及低血壓發(fā)生率均無明顯差異,卻可獲得較硬膜外麻醉更加完全的肌松和鎮(zhèn)痛效果,且A組的麻醉起效時間、運動阻滯起效時間均較B組短。

CSEA可能出現(xiàn)頭痛、硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔及呼吸、循環(huán)抑制等,因此,麻醉過程中應(yīng)密切注意生命體征的變化,一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時處理,以免意外發(fā)生。如術(shù)中及時補充硬膜外腔用藥,使硬膜外腔成為正壓,可減少麻醉后頭痛的發(fā)生。

總之,CSEA用于老年下肢骨科手術(shù)患者具有起效快、麻醉用藥量小、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點,只要掌握好適應(yīng)證,加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù),CSEA用于老年患者的骨科手術(shù)比硬膜外麻醉有更大優(yōu)勢,值得推廣。

[1]曹國平.腰麻一硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(10):795.

[2]劉唐生,王心田,高曉秋,等.連續(xù)腰麻與腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人下肢手術(shù)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(8): 590～592.

[3] Matinian NV,Sahanov AI.Combined spinal epidural anesthesiaduring endoprosthetic surgeries for bone tumors in old-age children[J]. Anesteziol Reanim ato1,2005,29(1):17～19.

R614.4

A

1674-0742(2011)05(a)-0033-02

宋根華(1971～):男,土家族,湘南學(xué)院,本科,主治醫(yī)師,從事臨床麻醉醫(yī)學(xué)研究。

2010-12-08