覃 輝 吳良紹 黃兆鋼 吳 昊 陳崇陽 姚 勇 張付民

（湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院骨二科，湖北 恩施 445000）

術(shù)后松動是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生會對患者的心理狀況和身體健康造成極大影響[1]。恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院骨二科于1995年3月至2008年6月共施行721例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中18例發(fā)生術(shù)后松動。本次研究回顧性分析18例術(shù)后松動病例的臨床資料，并針對引起松動的原因提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例發(fā)生人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后松動的病例均于1995年3月至2008年6月期間于恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中男10例，女8例，年齡37～82歲，平均年齡71歲，包括股骨頭壞死4例，股骨頸骨折4例，髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎5例，髖關(guān)節(jié)腫瘤5例，松動時間為2周至術(shù)后半年不等。翻修術(shù)后效果較好3例，其余差。

1.2 方法

回顧性分析18例術(shù)后松動病例的臨床資料，找出造成術(shù)后松動的主要原因，并針對引起松動的原因提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

2 結(jié) 果

本次研究中18例術(shù)后松動患者的臨床資料顯示，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后松動的原因多種多樣，常為多種因素共同作用，具體原因分析見表1。

股骨頭壞死4例患者，其中8例因患者自身因素引起，包括1例因長期臥床髖部肌肉無法維持足夠張力而松動脫位，2例因既往手術(shù)史周圍軟組織廣泛松弛而松動脫位；1例因手術(shù)入路選擇不當(dāng)致使術(shù)后松動；2例系術(shù)后因素：過度、過早、錯誤的鍛煉引起。

表1 18例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后松動原因分析表

股骨頸骨折4例患者，其中5例因患者自身因素引起，包括1例因長期臥床髖部肌肉無法維持足夠張力而松動脫位，1例因既往手術(shù)史周圍軟組織廣泛松弛而松動脫位；2例因假體放置不當(dāng)引起，1例因手術(shù)入路選擇不當(dāng)引起，1例因骨贅致使假體無法復(fù)位引起。

髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎5例患者，其中2例因患者自身因素引起，包括2例因長期臥床髖部肌肉無法維持足夠張力而松動脫位，1例因既往手術(shù)史周圍軟組織廣泛松弛而松動脫位，2例因術(shù)后過度屈髖、劇烈活動、鍛煉不當(dāng)引起。

髖關(guān)節(jié)腫瘤5例患者均因多次髖關(guān)節(jié)手術(shù)史造成髖關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛松弛、病理形態(tài)完全無法接近生理、患髖無法保障髖關(guān)節(jié)松緊度造成人工髖關(guān)節(jié)松動脫位。

2.1 原因分析

2.1.1 患者自身因素

造成術(shù)后松動的患者自身因素主要包括兩方面：①對于部分長期臥床的患者，其髖部肌肉長期得不到運(yùn)動而發(fā)生明顯萎縮，肌力下降，骨質(zhì)疏松，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)無法維持足夠的張力而松動脫位，假體設(shè)計(jì)未將此充分考慮。②部分患者有既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史，因而髖關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛松弛，術(shù)側(cè)肢體不能回復(fù)原有長度，造成人工髖關(guān)節(jié)松動下沉，而且時間較早。

2.1.2 手術(shù)操作因素

造成術(shù)后松動的手術(shù)操作因素主要包括三方面：①手術(shù)入路的選擇，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路包括外側(cè)入路、側(cè)前方入路和側(cè)后方入路，其中側(cè)前方入路由于術(shù)中患者取仰臥位，術(shù)者可觸及雙側(cè)髂前上棘以作定位，所以不易發(fā)生術(shù)后松動；而側(cè)后方入路術(shù)中切斷髖部外旋肌群，易使人工髖關(guān)節(jié)向后側(cè)松動，但側(cè)后方入路出血少，容易顯露術(shù)野，故也是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用手術(shù)入路。②假體安放位置不恰當(dāng)，髖臼位置、假體頸干角、前傾角等不理想。手術(shù)操作不夠精細(xì)，準(zhǔn)確，假體質(zhì)量本身存在無法個體化匹配。③異物影響假體復(fù)位，骨贅、多余的骨水泥均可妨礙人工關(guān)節(jié)活動，造成假體不能復(fù)位，最終松動脫位。④規(guī)范手術(shù)技巧，對個體差異的處理，術(shù)前仔細(xì)讀片，制定手術(shù)方案，特別是已經(jīng)翻修過的患者，術(shù)前長期不能生活自理的患者，將手術(shù)難度及意外考慮周全

2.1.3 術(shù)后因素

造成術(shù)后松動的術(shù)后因素主要包括三方面：①術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個月內(nèi)好發(fā)術(shù)后松動脫位，首先，術(shù)后麻醉蘇醒過程中，患者常有精神躁動癥狀，容易引起松動脫位，其次，術(shù)后患者處于較長時間的昏睡狀態(tài)，此時下肢肌肉張力較低，搬運(yùn)過程中如患肢未處于外展位，易發(fā)生松動脫位。②術(shù)后體位控制不當(dāng)，患者術(shù)后體位要求依不同的手術(shù)入路有所區(qū)別，但患者常因相關(guān)知識不足而隨意改變體位，造成髖關(guān)節(jié)松動。③術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，患者可因術(shù)后不當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練或護(hù)理不到位而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲等異常位置，可致使髖關(guān)節(jié)向后方松動，對患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練及心理護(hù)理，有助于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常功能，減少髖關(guān)節(jié)術(shù)后松動。

2.2 護(hù)理改進(jìn)措施

2.2.1 心理護(hù)理

髖關(guān)節(jié)疾病長期困擾患者，特別是高齡患者，他們在接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)之前對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的改善抱有較高的期望，因此醫(yī)護(hù)人員必須于術(shù)前對患者做好充分的宣教工作，向患者介紹手術(shù)的成功先例，術(shù)后并發(fā)癥和功能鍛煉，解釋術(shù)后體位要求及可能的肢體功能恢復(fù)程度，減輕患者對手術(shù)的畏懼情緒。

2.2.2 術(shù)后體位控制

患者術(shù)后應(yīng)保持平臥位，患肢遠(yuǎn)端應(yīng)防止外旋位，尤其注意足跟部壓瘡的可能。術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)禁止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，髖關(guān)節(jié)屈曲不應(yīng)＞90°。

2.2.3 術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后練習(xí)下地行走的時間受多方面因素影響，如果初次接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，也無骨折等損傷，術(shù)后2～3d即可練習(xí)下地行走，如果接受髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，應(yīng)待術(shù)后3周練習(xí)下地行走。一般認(rèn)為，患者第一次下床不應(yīng)立即練習(xí)行走，而應(yīng)由護(hù)理人員或患者家屬協(xié)助練習(xí)下床站立，待患者適應(yīng)站立后，繼續(xù)練習(xí)行走，最好讓患者家屬學(xué)習(xí)協(xié)助患者練習(xí)下床站立及行走的護(hù)理技巧，方便患者出院回家后繼續(xù)護(hù)理。具體方法如下：患者以雙手支撐床面或拉緊拉手，下肢健側(cè)屈曲，患肢伸直，軀體轉(zhuǎn)動至健側(cè)床沿，協(xié)助者站于健側(cè)，一手托住患肢足跟，另一手托住患肢腘窩部，保持患肢輕度中立外展位，直至患者完成移動。另一協(xié)助者攙扶患者，令其健側(cè)下肢首先著地，隨后患側(cè)下肢輕輕著地，將助行器遞給患者，使其站穩(wěn)，雙下肢分開與肩同寬。此時應(yīng)詢問患者是否出現(xiàn)不適，站立10min左右上床休息。上床方法如下：患者雙手支撐床面或拉緊拉手，健側(cè)下肢首先上床，協(xié)助者托住患側(cè)下肢足跟部和腘窩部，將患肢置于床上，此過程中患肢應(yīng)始終處于中立外展位，且足尖向上。

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部腫瘤、晚期股骨頭壞死、老年股骨頸骨折、強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎等疾病的首選治療方法。但無論哪種原因引起松動，復(fù)位成功與否，對患者的后期行走及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)均會造成較大影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此向患者及時進(jìn)行健康宣教，提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能，提高手術(shù)技巧和對手術(shù)的再認(rèn)識，指導(dǎo)患者保持患肢正確體位是避免全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后松動脫位的關(guān)鍵[2]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于髖臼假體的穩(wěn)定植入，目前醫(yī)學(xué)界已形成較為一致的認(rèn)識，臼杯應(yīng)固定安裝于真臼處[3]。優(yōu)點(diǎn)在于肢體的延長及外展肌功能的改善。關(guān)于骨水泥與非骨水泥臼杯的選擇尚存在一定爭議，但從過去30年的臨床經(jīng)驗(yàn)看，骨水泥型臼較常發(fā)生假體固定失敗[4,5]。

總之，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折和晚期股骨頭壞死等疾病的最佳治療方法，各種原因引起的松動都可能給患者生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響，對患者做好健康宣教，提高手術(shù)者的手術(shù)技巧及熟練程度，維持患者患肢正確體位、正確而有效的、積極主動、分期康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后松動、避免手術(shù)失敗的關(guān)鍵。恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院2008年以后經(jīng)過改進(jìn)后假體松動發(fā)生率下降許多，手術(shù)科學(xué)更需要多次反思，提高，同樣有賴于假體的改進(jìn)，以及患者對關(guān)節(jié)置換術(shù)的科學(xué)認(rèn)識。

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