張 瀟

河南駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 駐馬店 463000

CT監(jiān)測下應(yīng)用硬通道及自制輔助技術(shù)治療腦出血590例分析

張 瀟

河南駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 駐馬店 463000

目的探索CT監(jiān)測下應(yīng)用硬通道技術(shù)治療腦出血的處理要點、臨床效果及其缺陷,并探討進一步完善硬通道穿刺技術(shù)的方法。方法在CT監(jiān)測下應(yīng)用硬通道技術(shù)對腦出血進行治療;對常規(guī)方法未達到有效減壓目的的病例,應(yīng)用自制輔助技術(shù)進行血腫機械粉碎后排出顱內(nèi)出血,達到迅速減壓的目的。結(jié)果本組590例在CT監(jiān)測下應(yīng)用硬通道技術(shù)穿刺成功后應(yīng)用常規(guī)手法排出達計算量50%以上的481例;僅抽出微量出血的109例。對后者中的101例應(yīng)用自制輔助技術(shù)進行治療,排出量達計算量50%以上的55例,30%～50%的46例,達到理想效果;全部病人顱內(nèi)壓均得到明顯改善,術(shù)后GCS評分平均較術(shù)前增加2.0分。結(jié)論CT監(jiān)測下硬通道技術(shù)治療腦出血是一種簡單、快捷、準確、安全、有效的方法,無明顯禁忌證,可明確降低顱內(nèi)壓力,臨床效果肯定。但部分病例經(jīng)常規(guī)手法治療排出血量較少,不能達到有效減壓目的。自制輔助血腫絞碎技術(shù)可及時排出顱內(nèi)出血,迅速清除顱內(nèi)血腫,及時降低顱內(nèi)壓,并保持良好的安全性。

CT監(jiān)測;硬通道;機械粉碎;顱內(nèi)出血

我院自1998年應(yīng)用硬通道穿刺技術(shù)治療腦出血590例。大部分病例可迅速排出部分出血,部分病例不能迅速減低顱內(nèi)壓。自2000年起我們自制輔助血腫機械絞碎裝置應(yīng)用于效果不佳者,取得良好的治療效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組590例,均經(jīng)CT檢查明確診斷。基底節(jié)區(qū)出血324例,頂葉出血131例,額葉出血96例,丘腦出血39例。其中破入腦室139例,出血量均＞30 m L。高血壓性腦出血511例,外傷性腦內(nèi)血腫79例。平均年齡56.6歲,平均治療時間為病后6 h。

1.2 方法 本組590例均在CT監(jiān)測下應(yīng)用硬通道穿刺針進行穿刺碎吸治療。使用硬通道工具為北京萬特福醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。

1.2.1 CT監(jiān)測下建立硬通道：常規(guī)顱腦CT掃描做定位,然后逐層掃描橫斷面,結(jié)合計算機屏幕、體表標記點和血腫關(guān)系選擇硬通道建立的體表位置、角度,預(yù)測硬通道深度。按標記提示植入硬通道,取出鉆芯,留置硬通道。復(fù)查CT確認硬通道位置后采用負壓抽吸、震蕩等常規(guī)方法進行血腫碎吸。排出達計算量50%以上的481例;僅抽出微量出血或排出血量小于計算量10%的109例。對后者中101例應(yīng)用改進技術(shù)進行治療。其余8例因血腫為條形或不規(guī)則形,機械粉碎裝置有誤傷腦組織及血管的可能,常規(guī)注入血腫液化劑治療。

1.2.2 自制血腫絞碎器制作方法：見圖 1。取一較長8～10 cm粉碎針,去除尾部封蓋,頭部磨透;另取一長約25 cm鋼絲對折,對折處折成長1.0 cm,寬0.5 cm的菱形。將鋼絲穿入粉碎針內(nèi),尾部留10 mm左右,將無孔膠墊、針尾封蓋由尾部套至粉碎針,尾部鋼絲返折固定,制作完成。

圖1 絞碎器制作示意

圖2 絞碎器使用示意

1.2.3 工作原理：見圖2。使用時將菱形頭部由穿刺針內(nèi)置入血腫內(nèi),旋轉(zhuǎn)其尾部,利用頭部菱形鋼絲切割原理,絞碎血腫,由穿刺針側(cè)孔排出,或低負壓吸出。達降低顱內(nèi)壓目的后按常規(guī)注入血腫液化劑進行后期治療。

1.2.4 注意事項：①自制輔助技術(shù)治療的血腫必須是圓形或類圓形,出血量＞30 m L,否則有腦組織或血管損傷可能。置入針具后,穿刺針針尖應(yīng)在血腫中心偏外0.5 cm處,以保證絞碎器在血腫中心。因此,在進行硬通道植入時針具型號選擇為血腫中心距穿刺點頭皮長度減去0.5 cm,以保證使用血腫絞碎器時其菱形絞碎鋼絲處于血腫中心。②置入絞碎器時動作輕柔,杜絕置入過深、穿透血腫現(xiàn)象發(fā)生;置入時絞碎器鋼絲菱形平面應(yīng)與穿刺針側(cè)孔垂直,以防止鋼絲卡入側(cè)孔產(chǎn)生假性落空感;若卡入側(cè)孔,則絞碎器進、退、旋轉(zhuǎn)均有較大阻力,可拔出重置。使用絞碎器時,應(yīng)在旋轉(zhuǎn)時向外輕提絞碎器,以旋轉(zhuǎn)過程中絞碎器與針頭齒狀結(jié)構(gòu)有接觸感為正確手感。③排出量達20 m L或達計算量50%后復(fù)查CT,確定絞碎器仍在血腫中心,否則停止絞碎,以防止損傷腦組織及血管。判斷絞碎器是否在血腫中心除應(yīng)檢查單一層面外,還應(yīng)注意上下關(guān)系層面。絞碎過程中停止負壓抽吸,以防減壓過度或空氣進入;若仍有血液自行流出,說明顱內(nèi)壓仍高,可超出首次排血20 m L的界限,但應(yīng)控制在計算量70%范圍內(nèi)。

2 結(jié)果

本組590例均系應(yīng)用穿刺針進行治療。穿刺成功后應(yīng)用常規(guī)手法排出達計算量50%以上的481例;僅抽出微量血腫或排出血量小于計算量10%的109例。對后者中101例應(yīng)用改進技術(shù)進行治療。排出量達計算量50%以上的55例,30%～50%的46例,效果理想(圖 3、4)。其余 4例因血腫為條型或不規(guī)則型僅常規(guī)注入血腫液化劑進行治療。術(shù)后GCS評分平均較術(shù)前增加2.0分。死亡27例,占4.6%。

圖3 腦室內(nèi)出血穿刺碎吸治療前后CT表現(xiàn)A、B為治療前,C、D為治療后

圖4 腦實質(zhì)內(nèi)出血穿刺碎吸治療前后CT表現(xiàn)A為治療前,B為治療后

3 討論

高血壓腦出血內(nèi)科治療病死率高達50%～70%,開顱治療病死率35%,致殘率30%～40%。本組590例腦出血應(yīng)用賈寶祥等[1]的方法治療病死率4.6%,較其他方法療效顯著提高,并已得到廣泛的臨床印證[2-3]。

本組590例中在穿刺成功后應(yīng)用常規(guī)手法排出達計算量50%以上的481例(81.5%),說明硬通道技術(shù)治療腦出血是一種簡單、快捷、準確、安全、有效的方法。但其中仍有109例(18.5%)血腫排出較少,不能及時有效達到減壓目的,說明穿刺針有一定技術(shù)盲點。血腫液化技術(shù)雖然也可達到清除血腫的目的,但卻不能及時有效地減壓,而這恰恰是降低致死率、致殘率的關(guān)鍵。自制血腫絞碎器輔助穿刺針治療上述不能及時有效達到減壓目的101例病例中,在第一時間內(nèi)排出出血量50%以上的55例,30%～50%的46例,達到了早期顱內(nèi)減壓目的。

常規(guī)針具型號選擇標準為血腫中心距穿刺點頭皮長度,本組均選擇小于此標準0.5 cm的針具,以保證使用血腫絞碎器時其菱形絞碎鋼絲處于血腫中心,同時可降低術(shù)中術(shù)后再出血發(fā)生率[4]。

我們在治療中發(fā)現(xiàn),部分病例在排出量達20 m L后,無負壓抽吸狀態(tài)下仍可隨絞碎過程自行排出出血,說明屆時病人顱內(nèi)壓仍較高。我們認為首次排出量應(yīng)以病人顱內(nèi)壓力及血腫大小決定,但應(yīng)控制在計算量70%范圍內(nèi)。

CT監(jiān)測下硬通道技術(shù)治療基底節(jié)腦出血是一種簡單、快捷、準確、安全、有效的手術(shù)方法,可降低病死率,臨床效果肯定。自制血腫絞碎器制作方法簡單,操作簡便,具有較高的安全性及較好的臨床效果,且與原穿刺針具有良好的相容性,建議配套生產(chǎn),推廣使用。

目前基底節(jié)腦出血治療仍然處于神經(jīng)內(nèi)科保守、神經(jīng)外科手術(shù)的模式,不利于手術(shù)適應(yīng)證和時機選擇。藥物脫水治療價值有限。在患者顱內(nèi)壓增高情況下,盡早盡快排出血腫,有效地降低顱內(nèi)壓力,達到防止腦疝形成及緩解血腫對周圍腦組織壓迫造成進一步損害的目的。CT監(jiān)測下硬通道治療技術(shù)可在有CT機的醫(yī)療機構(gòu)廣泛開展,具有很大的推廣前景。

[1]賈寶祥,孫仁泉,顧征,等.穿刺射流及液化技術(shù)治療高血壓腦出血的初步報告[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,1996,22(4)：233.

[2]商水.微創(chuàng)治療高血壓腦出血46例臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(9)：84-85.

[3]皮志杰,張舟,金鑫,等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血的療效分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(5)：41-43.

[4]潘進錢,葉盛,張宇,等.基底節(jié)出血抽吸術(shù)靶點設(shè)定與術(shù)中術(shù)后再出血的關(guān)系[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(3)：225-227.

R743.34

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1673-5110(2011)09-0033-03

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(收稿2011-03-04)