曾桂珍

(上栗縣人民醫(yī)院 江西上栗 337009)

銅綠假單胞菌是常見機(jī)會(huì)性致病菌,廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境、人體皮膚等處,是下呼吸道難治性感染的常見菌種。PA感染常出現(xiàn)在外科ICU、燒傷科及呼吸內(nèi)科等。本文回顧性分析55例呼吸內(nèi)科住院患者感染PA的診治過程,探討臨床如何更好處理PA感染。

1 臨床資料

55例患者均為我院呼吸內(nèi)科住院患者。送檢標(biāo)本均為下呼吸道痰標(biāo)本,其中清晨清潔口腔后深部咳出留取痰標(biāo)本47例,人工氣道吸痰標(biāo)本8例。由本院細(xì)菌室按照《全國(guó)檢驗(yàn)臨床操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和分離,采用K-B法常規(guī)進(jìn)行臨床藥物敏感試驗(yàn),PA質(zhì)控菌株來自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

2 患者資料

55例患者男29例,女26例,平均年齡56歲。診斷支氣管擴(kuò)張21例,慢性支氣管炎急性加重24例(其中合并呼吸衰竭12例),肺炎5例,肺膿腫2例,合并肺結(jié)核3例。其中有長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素患者l5例。根據(jù)患者痰檢時(shí)間及臨床資料,PA感染屬院外帶入21例,屬院內(nèi)感染34例。

3 結(jié)果

(1)55株銅綠假單胞菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果見表1。

(2)55例住院患者轉(zhuǎn)歸情況:治愈出院36例,臨床好轉(zhuǎn)無癥狀帶菌14例,死亡5例。

4 討論

PA感染為機(jī)會(huì)性致病感染,呼吸內(nèi)科患者常見于支氣管擴(kuò)張、慢支急性加重、機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素或糖皮質(zhì)激素等情況下產(chǎn)生。目前臨床上面對(duì)PA耐藥問題已成為非常棘手的問題。研究表明,PA耐藥機(jī)制產(chǎn)生復(fù)雜,高水平染色體介導(dǎo)的AmpCβ內(nèi)酰胺酶是PA對(duì)頭孢菌素類藥物耐藥的主要機(jī)制,同時(shí)PA極易形成生物被膜,這是PA感染難以清除、易形成感染慢性化的原因[1]。

由于抗生素的不合理應(yīng)用,細(xì)菌耐藥率上升,在PA感染中尤其常見,多耐藥甚至全耐藥PA菌株的出現(xiàn)給選擇抗生素帶來了很大困難。文獻(xiàn)表明,亞胺培南在治療產(chǎn)生ESBLs和Ampcβ內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科和非發(fā)酵菌感染中占有重要地位,然而近年已產(chǎn)生了耐亞胺培南PA菌株,其耐藥率在16%～30%不等。目前有專家提出治療耐藥菌株感染的優(yōu)化抗生素治療策略,即2RDM:即Right patient(合適的病人)、Right antibiotic(合適的抗生素)、Dose(適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù))、Duration(合適的療程)、Maximal outcome(盡可能好的療效)、Minimal resistance(盡可能低的耐藥)[2]。

分析表明,和院外帶人組感染相比,院內(nèi)獲得的PA對(duì)頭孢曲松、頭孢他定的耐藥性明顯增高,對(duì)氨曲南、哌拉西林他唑巴坦的耐藥性相差不大,提示院內(nèi)獲得的PA感染多為產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株。我院還培養(yǎng)出2株多耐藥銅綠假單胞菌,對(duì)亞胺培南、頭孢他定、哌拉西林、環(huán)丙沙星四藥均耐藥[3],患者為支氣管擴(kuò)張病史30年院外帶人,另一位為長(zhǎng)期住院臥床患者院內(nèi)感染,兩者都有長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療病史,提示長(zhǎng)期使用廣譜抗生素易因抗生素選擇性壓力而產(chǎn)生多耐藥PA菌株。臨床治療PA感染,以合成青霉素類、三四代頭孢菌素、三四代喹諾酮類藥物為好,注意聯(lián)合用藥以及交替用藥為佳,常用的聯(lián)合治療的藥物組合推薦IPMTZP,AMK-TZP。CAZ-TZP,AMK-IPM,CIP-TZP,同時(shí)要注意亞胺培南不能和三代頭孢菌素合用,因IPM是一種強(qiáng)有力誘導(dǎo)劑,可導(dǎo)致細(xì)菌大量產(chǎn)生誘導(dǎo)型Ampcβ內(nèi)酰胺酶,從而使三代頭孢菌素耐藥。近年研究發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類藥物本身幾乎無抗PA活性,但能抑制生物膜的形成,調(diào)節(jié)免疫,增加吞噬細(xì)胞的作用,抑制PA的一些毒性因子而增加其它抗PA藥物的活性,改善療效,尤以阿奇霉素作用最強(qiáng)。

表1 55株銅綠假單胞菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

PA感染目前正逐漸成為呼吸內(nèi)科面對(duì)的一個(gè)臨床難以處理問題,如何在工作中貫徹抗生素優(yōu)化選擇策略,減少耐藥菌株產(chǎn)生,是每位呼吸內(nèi)科醫(yī)生需考慮的問題。我們的體會(huì)是,盡早實(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),有利于篩選出合適的抗感染藥物,同時(shí)盡量避免院內(nèi)感染PA的發(fā)生,是提高呼吸內(nèi)科住院患者PA感染臨床療效的關(guān)鍵所在。

[1]王強(qiáng),蔣捍東,柴杰.生物膜假單胞菌產(chǎn)B內(nèi)酰胺酶的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17:1204.

[2]范嘩,范穎,吳玲.多耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染耐藥性的分析和治療對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2008,8(10):789.

[3]劉輝國(guó),劉瑾,熊盛道.對(duì)碳青霉烯耐藥或不耐藥的銅綠假單胞菌多耐藥情況與相關(guān)因素分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,25(12):1326～1328.