段進(jìn)先

(湖南長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 長(zhǎng)沙 410100)

在危重患者的搶救過(guò)程中,人工氣道的運(yùn)用越來(lái)越廣泛和普遍,成為救治中不可或缺的措施。人工氣道建立的目的是清除痰液、血液和體液對(duì)呼吸道的阻塞,保持患者呼吸通暢,并達(dá)到改善肺通氣和換氣功能[1]。但由于氣管插管會(huì)造成消化道一定程度的損傷,影響其溫化、濕化和凈化功能,而氣管切開(kāi)又會(huì)破壞氣管結(jié)果的穩(wěn)定性,造成氣管狹窄和氣管食管瘺,因此在吸引過(guò)程中容易引發(fā)一系列合并癥,影響治療,甚者威脅患者生命。為避免和改善吸引時(shí)的不良反應(yīng),我院加強(qiáng)了在人工氣道建立中的護(hù)理,取得良好效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例病例均為我院2009年8月至2010年10月收治的高血壓腦出血建立人工氣道的患者,氣管插管55例,氣管切開(kāi)11例,將其分為對(duì)照組和觀察組,各33例。2組患者基礎(chǔ)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

1.2 方法

治療方法:22例內(nèi)科保守治療,開(kāi)顱血腫清除術(shù)26例,開(kāi)顱血腫清除+鉆孔腦室外引流13例,單純鉆孔腦室外引流5例。

護(hù)理方法:對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法;觀察組采用全面、細(xì)致的護(hù)理,主要包括加強(qiáng)吸引中的觀察,嚴(yán)格掌握操作方法;通過(guò)查閱有關(guān)資料,掌握吸引合并癥的時(shí)機(jī)和種類,以做好預(yù)防;加強(qiáng)氣道濕化;加強(qiáng)導(dǎo)管和氣囊的護(hù)理;選準(zhǔn)吸痰時(shí)機(jī)和方法,并加強(qiáng)在吸痰時(shí)對(duì)患者的觀察;控制血壓和顱內(nèi)壓的升高,并預(yù)防感染和粘膜損傷;做好口腔護(hù)理,保持呼吸通暢,避免缺氧等。

表1 2組患者一般臨床資料比較

表2 2組氣管吸引合并癥的比較

1.3 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理

本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,通χ2檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2組在氣管吸引中均出現(xiàn)一定的合并癥,但觀察組明顯少于對(duì)照組,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表2。

3 討論

高血壓腦出血是目前威脅人類生命的主要疾病之一,由于其發(fā)病急、發(fā)展快、病情兇險(xiǎn),因此病死率和致殘率依舊比較高。對(duì)于高血壓腦出血的救治,人工氣道的建立成為救治中重要的措施,常用的人工氣道的建立主要有氣管插管和氣管切開(kāi),雖然以上兩種方法均能夠糾正患者呼吸道阻塞,保持呼吸通暢,但由于對(duì)氣管均會(huì)造成一定的影響,因此在吸引時(shí)容易發(fā)生多種合并癥,必須加強(qiáng)護(hù)理,以減少不良反應(yīng)對(duì)治療的影響。

3.1 痰痂的預(yù)防護(hù)理

痰痂的形成主要原因在于對(duì)人工氣道濕化重要性缺乏了解,或因濕化裝置異常,無(wú)法濕化所致,導(dǎo)致在吸引過(guò)程中濕化不足,從而形成痰痂[2];此外,患者誤吸入嘔吐物、排痰時(shí)翻身和叩背未掌握好頻率和時(shí)間也是導(dǎo)致痰痂形成的又一原因。對(duì)此,護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)氣道濕化的護(hù)理,通過(guò)加溫和濕化吸入的氣體,保證呼吸道纖毛的運(yùn)動(dòng),讓呼吸道分泌物得以維持正常引流,缺乏呼吸通暢,以免因人工氣道建立呼吸道加溫、加濕和過(guò)濾清除作用減弱而出現(xiàn)堵塞。

對(duì)于氣道濕化一般采用恒溫濕化器,通過(guò)加溫濕化空氣,減少冷、干氣體對(duì)呼吸道粘膜的刺激,讓吸入的其他保持溫度在32～37℃,濕度在95%～100%這樣恒定度。注意加溫后要及時(shí)清除管道內(nèi)產(chǎn)生的冷凝水,以免積水過(guò)多造成感染,同時(shí)要及時(shí)增添滅菌注射水或蒸餾水,保持足量的水分,以免燒干。對(duì)于氣管切開(kāi)的患者可采用人工鼻,通過(guò)微泵持續(xù)滴入濕化液,以確保氣道濕潤(rùn)。

此外,還必須預(yù)防誤吸,可在插管前放入胃腸減壓管,在鼻飼前進(jìn)行吸痰,將患者頭部抬高30°進(jìn)行鼻飼,以防倒流。鼻飼后30min內(nèi)一般不進(jìn)行吸痰和翻身活動(dòng),并嚴(yán)密觀察患者異?，F(xiàn)場(chǎng),一旦出現(xiàn)惡心或嘔吐,要立即停止吸引。

3.2 吸痰時(shí)機(jī)的選擇和護(hù)理

吸痰時(shí)機(jī)的選擇不僅是痰液充分吸除的基礎(chǔ),也是減少對(duì)呼吸道粘膜刺激的保障,時(shí)機(jī)選擇不準(zhǔn),不僅無(wú)法將痰液完全吸出,反而會(huì)增加分泌物的量。在吸痰前,通過(guò)聽(tīng)診器以判斷患者情況,若聽(tīng)到為“呼?！甭?表明粘稠狀痰液積極于氣道上,應(yīng)及時(shí)吸痰。此外還可借助呼吸機(jī)報(bào)警器進(jìn)行時(shí)機(jī)的選擇。時(shí)機(jī)選準(zhǔn)后,吸痰前給予高流量吸氧2～3min,以防吸痰而產(chǎn)生低氧血癥,采用呼吸機(jī)的患者可給予100%純氧,以糾正缺氧[3]。先將吸痰管末端反折,待其插入一定深度后再開(kāi)放反折,后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)行吸引。在吸痰時(shí)要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作,每次吸痰必須更換吸痰管;吸痰時(shí)密切關(guān)注患者的SPO2的變化,若出現(xiàn)明顯下降,要立即停止;嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)間,以免加重患者缺氧情況,我們的體會(huì)是每次控制在10～15s,吸痰畢,先及時(shí)接氧再處理吸痰管,連續(xù)吸引不超過(guò)2次,如此既能夠保持呼吸通暢,又能夠避免過(guò)多、過(guò)久吸痰影響患者通氣和缺氧。

3.3 導(dǎo)管和氣囊的護(hù)理

護(hù)士要將導(dǎo)管固定牢固,并約束患者上肢,以免發(fā)生意外拔管,每次交接班,護(hù)士需核對(duì)氣管導(dǎo)管的外露刻度,若發(fā)現(xiàn)外露部分變成,則說(shuō)明有部分脫出,而變短說(shuō)明有下滑現(xiàn)象,護(hù)士要及時(shí)復(fù)位,以免發(fā)生意外。氣囊是進(jìn)行機(jī)械通氣的主要工具,必須控制好氣囊的壓力,一般為18mmHg,同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)氣囊的檢查,以免出現(xiàn)氣管內(nèi)壁受壓壞死。不用機(jī)械通氣的患者,氣囊可不必充氣,以促使患者自主呼吸,但對(duì)于出現(xiàn)嘔吐、吞咽困難的患者,氣囊要充氣,以防反流和誤吸。

3.4 粘膜損傷的預(yù)防

導(dǎo)致氣道粘膜損傷的因素比較多,比如在護(hù)理過(guò)程中為使分泌物充分吸凈,將導(dǎo)管插過(guò)深,有報(bào)道指出,深部吸引會(huì)增加氣管粘膜損傷。此外氣管狹窄、痰液稀釋不當(dāng)也是導(dǎo)致粘膜損傷的因素。因此護(hù)士在進(jìn)行吸引時(shí),要測(cè)量吸痰管的深度,并做好記錄,交接班叮囑下個(gè)護(hù)士進(jìn)行檢查和糾正。對(duì)于氣管狹窄的患者,可預(yù)先通過(guò)影像學(xué)診斷進(jìn)行定位,明確病灶部位;選擇適宜的吸痰管,避免因吸痰管過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的咳嗽反應(yīng)[4]。注意吸引動(dòng)作要輕柔,減輕吸引過(guò)程中患者的不適感。

3.5 感染的預(yù)防

患者的口腔分泌物是主要的污染源,有研究表明,咽部0.01mL的分泌物含有細(xì)菌108個(gè)左右,因此加強(qiáng)口腔的護(hù)理是預(yù)防感染的關(guān)鍵。護(hù)士在進(jìn)行氣管插管前要先將分泌物除凈,并保持口腔的干凈,將患者的頭偏向一側(cè),日常加強(qiáng)對(duì)口腔的觀察,一發(fā)現(xiàn)有分泌物立即處理;保持良好的室內(nèi)環(huán)境,將溫度維持在20℃左右,濕度70%以上;每日對(duì)空氣和地面、相關(guān)儀器進(jìn)行消毒;控制探訪人數(shù),減少外界帶入的細(xì)菌;通過(guò)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),合理給予抗生素,預(yù)防感染。

3.6 護(hù)理效果評(píng)價(jià)

通過(guò)全面采取相應(yīng)護(hù)理措施后,觀察組吸引合并癥明顯少于對(duì)照組,說(shuō)明有針對(duì)性的采取護(hù)理干預(yù),能夠明顯減少吸引合并癥的發(fā)生,促進(jìn)患者緊張康復(fù),提高生存質(zhì)量。

[1]程紅纓.氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及預(yù)防措施［J］.中華護(hù)理雜志,2002,37(7):536～538.

[2]鄒曉明.ICU人工氣道患者痰痂形成原因分析及護(hù)理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,8(7):776.

[3]李貴梅.人工氣道的臨床護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué),2008,2(11):202～203.

[4]董環(huán).氣管插管內(nèi)吸痰黏膜損傷原因及策略探討[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,9(5):713.