李富新

鉭棒植入治療早期股骨頭壞死的臨床療效觀察

李富新

目的 探討并觀察鉭棒植入治療早期股骨頭壞死的臨床效果。方法 2007年8月～2009年2月，采用多孔鉭棒植入治療早期股骨頭壞死的患者23例(29髖)。觀察手術(shù)前后Harris評(píng)分變化、X線影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果 本組所有患者均獲得隨訪，隨訪12～18個(gè)月，平均隨訪15個(gè)月，以最后一次隨訪資料作為最終評(píng)價(jià)依據(jù)?；颊逪arris評(píng)分由術(shù)前（67.2 8.3）分，術(shù)后（89.1 7.4）分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 應(yīng)用鉭棒植入治療早期股骨頭壞死，增加了股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨的機(jī)械支撐，成骨作用強(qiáng)，同時(shí)不破壞患者股骨頭本身的血液供應(yīng)，高孔隙率的骨小梁結(jié)構(gòu)有利骨組織及軟組織的長(zhǎng)入，促進(jìn)壞死區(qū)的再血管化，有利于股骨頭壞死的修復(fù)與重建，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣使用。

股骨頭缺血性壞死；鉭棒

股骨頭是骨壞死的易發(fā)部位。流行病學(xué)研究顯示，隨著激素 濫用及飲酒人群的增加，股骨頭壞死的在年輕人群的發(fā)病率逐漸升高[1]。股骨頭壞死早期可以通過骨掃描及MRI確診，治療措施有很多，如髓芯減壓、截骨、骨移植、關(guān)節(jié)置換等，都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，但是在股骨頭壞死早期治療方面目前沒有統(tǒng)一可接受的治療方案。目前多孔鉭棒植入已應(yīng)用于治療股骨頭壞死，它通過對(duì)股骨頭軟骨下骨提供生物力學(xué)支持及對(duì)壞死區(qū)域提供再血管化途徑治療骨壞死。本文就本院鉭棒植入治療早期股骨頭壞死進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年8月～2009年2月，采用多孔鉭棒植入治療早期股骨頭壞死的患者23例(29髖)，男14例，女9例；年齡35～50歲，平均(42±5.3)歲；單側(cè)17例，雙側(cè)6例。病因?yàn)椋杭に匦?1例，酒精性10例，特發(fā)性3例。根據(jù)Steinberg進(jìn)行分期：I期11髖，Ⅱ期15髖，ⅢA3髖。術(shù)前所有患者均行正側(cè)位X線、CT及MRI檢查。骨壞死通過臨床及影響學(xué)特征進(jìn)行診斷?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)為：Steinberg I、Ⅱ期單側(cè)或雙側(cè)股骨頭壞死患者?；颊叩呐懦龢?biāo)準(zhǔn)為：ⅢB、C（關(guān)節(jié)面塌陷＞15%）和Ⅳ期骨壞死。

圖1 術(shù)后X線片

1.2 手術(shù)方法

取大粗隆下股骨外側(cè)切口，長(zhǎng)約5cm，逐層切開暴露股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)，根據(jù)CT提示的壞死區(qū)域皮質(zhì)的交點(diǎn)來確定導(dǎo)針的位置。在C臂X線機(jī)監(jiān)視下將直徑導(dǎo)針從粗隆下經(jīng)股骨頸鉆入到股骨頭軟骨下的壞死區(qū)中央，注意不要穿透關(guān)節(jié)面。先后用直徑8、9mm的空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆開股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，經(jīng)股骨頸繼續(xù)沿導(dǎo)針鉆入至軟骨下骨約5mm處，退出鉆頭，采用專用的6mm或7mm直徑活檢器械順釘?shù)缹?duì)壞死區(qū)域取活檢，最后用10 mm的空心鉆擴(kuò)髓。以測(cè)深器測(cè)釘?shù)篱L(zhǎng)度，根據(jù)結(jié)果采用不同長(zhǎng)度的植入物(規(guī)格為70～130mm，以5mm遞增)。用特制的絲攻順時(shí)針攻絲，擰入鉭棒直至距離軟骨下骨約5mm處。沖洗，逐層縫合傷口。術(shù)后X線片見圖1。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性靜脈給予抗生素及抗凝治療。患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重，1個(gè)月后可部分負(fù)重，然后逐步過渡至完全負(fù)重。

1.4 療效評(píng)估

根據(jù)Harris評(píng)分對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。Harris評(píng)分量表滿分為100分，包括：疼痛(44分)、功能(47分)、活動(dòng)范圍(5分)、畸形(4分)。＜70分為差，70～80分為可，80～90分為良，90～100分為優(yōu)。術(shù)后3、6、12，18個(gè)月攝正、側(cè)位X線片。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較所有患者手術(shù)、前后的Harris評(píng)分及手術(shù)成功和失敗者的Harris評(píng)分。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均40min，術(shù)中失血量平均50mL。術(shù)后隨訪l2～18個(gè)月，平均15個(gè)月。隨訪期內(nèi)無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。髖部疼痛、活動(dòng)受限均有明顯改善?；颊逪arris評(píng)分由術(shù)前（67.2±8.3）分，術(shù)后（89.1±7.4）分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

股骨頭早期壞死的治療目的主要是要阻止壞死進(jìn)程、防止軟骨剝脫及關(guān)節(jié)面塌陷[2]。因此，股骨頭壞死的最佳治療時(shí)機(jī)是在疾病的早期，即軟骨下骨質(zhì)力學(xué)結(jié)構(gòu)的破壞和關(guān)節(jié)塌陷之前。髓芯加壓和帶血運(yùn)的腓骨移植是目前臨床推薦的治療早期股骨頭壞死(Steinberg I、Ⅱ期)的常用方法。Mont等[3]對(duì)24篇臨床研究進(jìn)行Meta分析，指出1166髖中741髖(64%)的臨床結(jié)果是成功的，Ⅱ期病變的術(shù)后平均30個(gè)月（6～114個(gè)月）隨訪總體成功率是65%，并得出“髓芯減壓在臨床上對(duì)早期（塌陷前）股骨頭壞死是有益的”結(jié)論。但是單純髓芯減壓缺乏對(duì)軟骨下骨板的結(jié)構(gòu)支撐，可能增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。帶血管蒂腓骨移植也存在一定的局限性，它對(duì)手術(shù)技巧要求較高，需一定的顯微外科技術(shù)，且有取骨區(qū)疼痛、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、失血多、增加關(guān)節(jié)置換難度及住院康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[4-5]。

許多研究表明，在股骨頭骨壞死早期，盡可能靠近負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面對(duì)股骨頭予以支撐，能有效阻止和限制壞死繼續(xù)進(jìn)展。多孔鉭金屬棒作為一種可植入材料，具有人體松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的蜂窩狀立體棒狀結(jié)構(gòu)，孔隙率為75%～80%，孔直徑平均為430μm，彈性模量與骨相當(dāng)(3GPa)，能承受生理負(fù)荷，具有生理性應(yīng)力分布和高摩擦穩(wěn)定性，對(duì)股骨頭提供結(jié)構(gòu)性支撐，刺激骨修復(fù)，增強(qiáng)壞死區(qū)的再血管化并避免出現(xiàn)應(yīng)力遮擋[6-7]。鉭棒的外形設(shè)計(jì)為一10mm直徑的圓柱體，長(zhǎng)70～130mm(以5mm遞增)，末端螺紋部分粗14mm、長(zhǎng)25mm。半球形尖端可抵抗壓力及支撐軟骨下骨，而末端螺紋部分可與骨質(zhì)產(chǎn)生高摩擦力，使植入物位置穩(wěn)定。由于多孔鉭金屬棒具有高度的生物相容性，骨組織會(huì)向其孔內(nèi)生長(zhǎng)，因此術(shù)后一般無需取出。

Shuler等[8]研究分析鉭棒植入與帶血管蒂的腓骨移植治療早期股骨頭壞死的臨床療效，結(jié)果顯示多孔鉭棒的手術(shù)出血少(平均70 mL)、時(shí)間短(平均36min)、患者恢復(fù)也較快。術(shù)后39個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，多孔鉭棒的手術(shù)成功率(86%)及術(shù)后Harris評(píng)分的改善率(72%)明顯高于帶血管蒂腓骨移植術(shù)(67%及6%)。Nadeau等[9]對(duì)15例患者（18髖），Steinberg Ⅲ期(3髖)和Ⅳ期患者(15髖)行髓芯減壓加鉭棒植入術(shù)，平均年齡42歲，平均隨訪23個(gè)月；術(shù)后12個(gè)月生存率為77.8%，最后隨訪時(shí)完全成功率為44.5%，失敗平均發(fā)生時(shí)間為11.7個(gè)月；手術(shù)成功患者Harris評(píng)分平均提高21.7分，最終行全髖置換患者的Harris評(píng)分平均下降14?？梢哉J(rèn)為，髓芯減壓加多孔鉭棒植入對(duì)中晚期股骨頭壞死有一定效果，其臨床效果和成功率與其他常用保留性手術(shù)方法在短期內(nèi)無差異，但是需要大范圍的研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)其長(zhǎng)期療效。

本研究結(jié)果顯示，多孔鉭棒植入治療早期股骨頭壞死具有較好的臨床效果，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)少，對(duì)股骨頭提供結(jié)構(gòu)性支持，促進(jìn)壞死區(qū)再血管化，避免應(yīng)力遮擋并消除骨移植及其并發(fā)癥，為臨床治療早期股骨頭壞死提供了一個(gè)新選擇。

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Objective To evaluate the clinical result of porous tantalum implant for treating femoral head necrosis. Methods From Autumn 2007 to February 2009, 23 patients(29 hips)who had undergone porous tantalum implant in our hospital were involved in this study. The functional improvement was assessed with the Harris hip score and X-ray. Results Totally 23 patients were followed up and the duration continued 12—18 months with an average of 15 months. According to the Harris hip score system, the mean score was 67.2±8.3 and 89.1±7.4 at preoperative and postoperative, respectively, there was signif cance difference((P＜0.05). Conclusion Porous tantalum implant provides a minimally invasive surgical treatment option to treat osteonecrosis of femoral heads and to prevent femoral heads from collapsing.

Femur head necrosis; Tantalum rod

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.034

425300 湖南省道縣人民醫(yī)院（李富新）