陳明清

晚期妊娠羊水過(guò)少的分析

陳明清

目的 分析妊娠晚期羊水過(guò)少對(duì)母嬰的影響，探討正確的處理方法。方法 采用回顧性分析方法對(duì)羊水過(guò)少97例（觀察組）與羊水正常的100例（對(duì)照組）進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 觀察組中新生兒窒息、剖宮產(chǎn)率均明顯高于對(duì)照組。結(jié)論 羊水過(guò)少是胎兒宮內(nèi)慢性缺氧的標(biāo)志，對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后影響嚴(yán)重。一經(jīng)確診應(yīng)根據(jù)綜合檢查結(jié)果及是否存在妊娠高危因素選擇最佳分娩方式，及時(shí)終止妊娠。

羊水過(guò)少；臍血流；分娩方式；圍產(chǎn)兒

羊水過(guò)少是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，是引起圍產(chǎn)兒不良預(yù)后的重要原因之一。為探討羊水過(guò)少的相關(guān)因素及圍產(chǎn)兒的預(yù)后，尋求正確的處理方法，本文對(duì)羊水過(guò)少97例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年6月～2009年12月在陜西省安康市婦幼保健院住院分娩3847例，產(chǎn)前超聲提示羊水過(guò)少148例，發(fā)生率3.8%，產(chǎn)前超聲提示并分娩證實(shí)為羊水過(guò)少145例，超聲診斷符合率97.9%，其中孕36～42周頭先露羊水過(guò)少分娩97例為觀察組。隨機(jī)抽取同期頭位分娩羊水量正常的孕婦100例為對(duì)照組。兩組年齡、孕周、孕產(chǎn)次差異無(wú)顯著性，兩組均無(wú)其它妊娠合并癥及并發(fā)癥。觀察組年齡21～42歲，平均年齡28.7歲；孕周36～42周，平均孕齡40.2周。對(duì)照組年齡20～41歲，平均年齡28.5歲；孕周36～41+5周，平均孕齡40.1周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)前24小時(shí)內(nèi)所有病例均做彩超檢查，全部以羊水指數(shù)（AFI）計(jì)測(cè)，AFI≤5.0 cm為羊水過(guò)少；產(chǎn)時(shí)診斷以在分娩過(guò)程中持續(xù)收集羊水量＜300 ml者為標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 方法

使用儀器為PHILIPS非凡彩色多普勒血流顯像超聲診斷儀，探頭頻率均為2.0～5.0 MHz。除對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)超聲檢查外，選取游離段臍帶長(zhǎng)軸切面進(jìn)行臍動(dòng)脈血流頻譜測(cè)定，調(diào)節(jié)取樣門(mén)大小，多普勒角度與聲束夾角＜30°，測(cè)量頻譜輪廓清晰的波形。孕婦入院后均行胎兒常規(guī)超聲檢查，排除胎兒泌尿系畸形，并測(cè)量羊水指數(shù)和臍血流檢查，統(tǒng)計(jì)兩組羊水指數(shù)、臍動(dòng)脈S/D值、分娩方式、羊水量、胎兒窘迫、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡及Apgar評(píng)分情況。

2 結(jié)果

觀察組97例，剖宮產(chǎn)82例，剖宮產(chǎn)率84.54%，陰道分娩15例，占15.46%；對(duì)照組100例，剖宮產(chǎn)9例，剖宮產(chǎn)率9.00%，陰道分娩91例，占91.00%。97例晚期妊娠羊水過(guò)少，53例未臨產(chǎn)以羊水過(guò)少為剖宮產(chǎn)指征。羊水過(guò)少臍血流正常（S/D＜3）79例，胎兒窘迫52例，新生兒窒息22例，陰道分娩14例，剖宮產(chǎn)65例；臍血流正常（S/D≥3）18例，其中胎兒窘迫15例，新生兒窒息10例，陰道分娩1例，剖宮產(chǎn)17例。兩組比較均有非常顯著性差異，詳見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組臍血流結(jié)果及分娩結(jié)局的比較（例）

表2 97例羊水過(guò)少臍血流結(jié)果與圍生兒結(jié)局的比較（例）

3 討論

3.1 羊水過(guò)少的發(fā)生率

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展和超聲診斷技術(shù)的不斷提高，以及人們對(duì)羊水過(guò)少的重視，羊水過(guò)少的診斷準(zhǔn)確率顯著提高。計(jì)算羊水指數(shù)的方法：孕婦仰臥位，將孕婦腹部經(jīng)臍橫線與腹白線作為標(biāo)志線，分為4個(gè)區(qū)，4個(gè)區(qū)羊水最大暗區(qū)垂直深度之和，即為羊水指數(shù)[2]。用羊水指數(shù)計(jì)測(cè)羊水可有效糾正人為因素和測(cè)量所造成的誤差。羊水過(guò)少的發(fā)生率為0.4%～4%[1]，本組資料顯示發(fā)生率為3.8%。目前超聲檢查是產(chǎn)前診斷羊水過(guò)少的主要手段和方法。產(chǎn)前積極進(jìn)行超聲檢查，正確測(cè)量羊水指數(shù)作出明確的診斷。

3.2 羊水過(guò)少的發(fā)生原因

羊水過(guò)少可發(fā)生于妊娠的任何時(shí)段，羊水量是由母體、羊水、胎兒三者之間進(jìn)行雙向交換取得動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果，凡是羊水產(chǎn)生受阻或羊水去路加速，都可出現(xiàn)羊水過(guò)少。常見(jiàn)病因有胎兒泌尿系畸形、胎盤(pán)功能減退、羊膜病變、胎膜早破、孕婦血容量不足等[3]。部分羊水過(guò)少原因至今不明。應(yīng)重視產(chǎn)前超聲檢查，排除胎兒泌尿系畸形，加強(qiáng)羊水量的監(jiān)測(cè)，晚期妊娠羊水指數(shù)在5～8cm之間，應(yīng)引起重視。產(chǎn)前積極做出明確的診斷，結(jié)合臨床以選擇合適的分娩方式，降低圍產(chǎn)兒病死率。

3.3 羊水過(guò)少對(duì)圍生兒的影響

羊水過(guò)少的主要威脅是臍帶和胎盤(pán)受壓。羊水過(guò)少在妊娠晚期都會(huì)給圍生兒帶來(lái)不良后果，尤其是臨產(chǎn)時(shí)常因臍帶受壓，宮縮直接影響胎盤(pán)血液循環(huán)致胎兒窘迫，甚至死亡。羊水過(guò)少時(shí)胎盤(pán)功能減低，使胎兒處于缺氧狀態(tài)，同時(shí)羊水過(guò)少改變了胎兒生活的內(nèi)在環(huán)境，子宮四周壓力直接作用于胎兒，特別是臨產(chǎn)后子宮收縮臍帶受壓可直接影響胎盤(pán)循環(huán)而加重胎兒缺氧。羊水的來(lái)源在妊娠晚期主要是胎兒尿液，而胎兒的排尿量與胎兒腎血流量有關(guān)，在缺氧時(shí)血液重新分布，腎血流量降低，導(dǎo)致胎兒尿量生成減少。本文觀察組胎兒窘迫、新生兒窒息及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組。

臍動(dòng)脈血流變化，反映血管阻力情況。臍動(dòng)脈收縮期峰值和舒張末期流速之比(S/D)，S代表收縮期峰值流速，反映血流量，D代表舒張末期流速，反映胎盤(pán)血管阻力。正常妊娠臍動(dòng)脈血流S/D值隨孕周增大而逐漸降低，S/D值從早孕大于4，隨著孕周增長(zhǎng)可以降到小于3，甚至是2以下，這表明胎盤(pán)逐漸成熟，胎盤(pán)內(nèi)絨毛血管逐漸增多、增粗，胎盤(pán)血管外周阻力下降，使臍動(dòng)脈在舒張期時(shí)仍能維持足夠的血流來(lái)滿足胎兒的血供[3]。可見(jiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流速度與胎盤(pán)關(guān)系密切，舒張期峰值流速主要受阻力負(fù)荷的影響，S/ D值的增大說(shuō)明舒張末期血流速度減低，外周阻力增大，表明臍血流量減少，胎兒宮內(nèi)缺氧。經(jīng)統(tǒng)計(jì)由表二可見(jiàn)，S/D值增高，胎兒窘迫、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)率較S/D值正常者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 羊水過(guò)少的分娩方式

羊水過(guò)少是預(yù)示胎兒危險(xiǎn)極為重要的信號(hào)，是監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)慢性缺氧最敏感的特異性指標(biāo)。本文因胎兒窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)、未臨產(chǎn)等原因行剖宮產(chǎn)者82例，剖宮產(chǎn)率達(dá)84.54%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。剖宮產(chǎn)可避免分娩發(fā)動(dòng)后子宮收縮對(duì)胎兒的影響，快速解除胎兒缺氧。但羊水過(guò)少不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)手術(shù)指征，如何掌握分娩或手術(shù)時(shí)機(jī)一直為臨床所爭(zhēng)論。本資料15例羊水過(guò)少者臨產(chǎn)因無(wú)其他高危因素存在，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下順利陰道分娩。筆者主張根據(jù)羊水過(guò)少的程度、臍血流結(jié)果、羊水性狀、胎心監(jiān)護(hù)及其他高危因素是否存在綜合分析處理，羊水過(guò)少一經(jīng)診斷，應(yīng)積極引產(chǎn)。如宮頸條件成熟，羊水最深液平≥2cm、無(wú)其他高危因素、各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)正常者，可經(jīng)陰道試產(chǎn)。臨產(chǎn)后以高危妊娠加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，孕婦左側(cè)臥位，進(jìn)入活躍期后持續(xù)吸氧；勤聽(tīng)胎心或用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心變化，待宮口開(kāi)大2～3cm人工破膜，如羊水少但清亮，估計(jì)短時(shí)間能陰道分娩者可繼續(xù)試產(chǎn)，如破膜時(shí)無(wú)羊水流出或羊水少且黏稠，或羊水糞染Ⅱ～Ⅲ度，同時(shí)出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常；或產(chǎn)程進(jìn)展不良者，除外胎兒畸形則應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠，以降低新生兒窒息發(fā)生率，改善新生兒預(yù)后。對(duì)于臍血流S/D≥3羊水過(guò)少的孕婦，應(yīng)慎重對(duì)待，臨產(chǎn)后應(yīng)進(jìn)行全程胎心監(jiān)護(hù)，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:128.

[2] 李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:86.

[3] 鐘琴琴.晚期羊水過(guò)少的處理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（33）：108-109.

[4] 陳常佩,陸兆齡.婦產(chǎn)科彩色多普勒診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:53.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.025

725000 陜西省安康市婦幼保健院（陳明清）