【作 者】張強(qiáng)，劉勝林，嚴(yán)毅，方鵬騫

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢， 430030

2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,武漢，430022

醫(yī)療器械召回的目的是為了提高產(chǎn)品的安全性和有效性，最大程度地保障患者的利益。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）發(fā)布醫(yī)療器械召回報(bào)告是將違反FDA法律的醫(yī)療器械進(jìn)行撤回或更正。FDA按召回事件的嚴(yán)重和緊迫性，分為三級(jí)：I級(jí)表示使用產(chǎn)品可能造成嚴(yán)重的不良后果或死亡；II級(jí)表示使用產(chǎn)品可能產(chǎn)生暫時(shí)的或醫(yī)學(xué)上可逆的不良后果，不能引發(fā)嚴(yán)重不良后果；III級(jí)表示不太可能造成不良后果[1]。

本次分析目的是明確醫(yī)療器械召回的特點(diǎn)，提醒生產(chǎn)企業(yè)及時(shí)采取相應(yīng)的糾正措施，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)與用戶(hù)在使用中引以為戒，從而避免潛在的傷害事件的發(fā)生，有效推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療器械安全性監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展。

1 研究材料和方法

我們選取了美國(guó)2005年1月到2006年12月間3093條醫(yī)療器械召回報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行翻譯，再將翻譯后的所有數(shù)據(jù)以產(chǎn)品類(lèi)別和召回原因進(jìn)行分類(lèi)整理。參照國(guó)際上產(chǎn)品召回制度中對(duì)產(chǎn)品缺陷的分類(lèi)理論，將召回原因分為7類(lèi)：設(shè)計(jì)缺陷、制造缺陷、系統(tǒng)缺陷（運(yùn)行時(shí)發(fā)生故障或錯(cuò)誤，未明確歸屬設(shè)計(jì)或制造原因）、包裝問(wèn)題（包裝破損、不嚴(yán)密）、指示缺陷（未對(duì)產(chǎn)品的質(zhì)量、特征、使用方法、注意事項(xiàng)進(jìn)行準(zhǔn)確、詳細(xì)的說(shuō)明）、未達(dá)標(biāo)（不符合國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）、其它（未列入以上類(lèi)別）。將產(chǎn)品分為6類(lèi)，包括材料、器械、設(shè)備、軟件、試劑試紙及其它。分析臨床使用風(fēng)險(xiǎn)較高的7類(lèi)器械：除顫器、高頻電刀、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、輸注泵和血透機(jī)的召回情況。所有報(bào)告經(jīng)由我院五位臨床醫(yī)學(xué)工程師和兩位生物醫(yī)學(xué)工程研究生翻譯，最終由文章兩位作者進(jìn)行獨(dú)立校對(duì)及分類(lèi)，其中分類(lèi)過(guò)程中的異議通過(guò)共同討論解決。

2 結(jié)果

2.1 不同召回級(jí)別的召回原因

2005年I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)召回比例分別為4%、84%、12%，2006年I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)召回比例分別為4%、83%、12%，兩年各級(jí)召回比例對(duì)比并無(wú)明顯差異（見(jiàn)圖1）。

圖1 2005-2006年召回報(bào)告的級(jí)別統(tǒng)計(jì)圖Fig.1 Class Chart of recall reports in 2005-2006

統(tǒng)計(jì)兩年報(bào)告的召回原因顯示，I級(jí)報(bào)告原因排在前三位是設(shè)計(jì)缺陷（66%）、系統(tǒng)缺陷（28%）和指示缺陷（4%）；II級(jí)報(bào)告原因前三位是設(shè)計(jì)缺陷（31%）、系統(tǒng)缺陷（25%）和包裝問(wèn)題（24%）；III級(jí)報(bào)告原因前三位是設(shè)計(jì)缺陷（27%）、指示缺陷（22%）和系統(tǒng)問(wèn)題（21%）。結(jié)果表明，設(shè)計(jì)缺陷仍然是主要缺陷，其它缺陷和問(wèn)題在各級(jí)召回有差異，II級(jí)召回中包裝問(wèn)題較突出，III級(jí)召回中指示缺陷較明顯。

2.2 不同類(lèi)別產(chǎn)品的召回原因

召回產(chǎn)品類(lèi)別前三種是器械1032例，設(shè)備950例，材料831例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，材料類(lèi)產(chǎn)品的召回原因主要是包裝問(wèn)題（39%）、設(shè)計(jì)缺陷（19%）、制造缺陷（14%）；器械類(lèi)召回原因主要是設(shè)計(jì)缺陷（27%）、包裝問(wèn)題（26%）、系統(tǒng)故障（22%）；設(shè)備類(lèi)產(chǎn)品召回主要是由于設(shè)計(jì)缺陷（45%）和系統(tǒng)故障（39%）；軟件有109例，統(tǒng)一歸到設(shè)計(jì)缺陷。試劑和試紙召回共141例，其它共30例，此2類(lèi)不作詳細(xì)討論。

圖2 三類(lèi)級(jí)別的召回原因分布圖Fig.2 Recall reasons chart for three recall classes

2.3 七類(lèi)生命支持和急救類(lèi)醫(yī)療設(shè)備召回情況

選擇臨床使用風(fēng)險(xiǎn)較高的7類(lèi)生命支持和急救類(lèi)設(shè)備：除顫器、高頻電刀、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、輸注泵和血透機(jī)，統(tǒng)計(jì)的I級(jí)召回比例（2005年為16%，2006年為5%）都要高于所有I級(jí)召回總數(shù)在總報(bào)告中的比例（4%）(見(jiàn)表2)。將7類(lèi)設(shè)備兩年召回?cái)?shù)據(jù)對(duì)比，2006年I級(jí)和III級(jí)召回比例低于2005年，而II級(jí)則相反(圖2)。該7類(lèi)設(shè)備統(tǒng)計(jì)的召回原因顯示，產(chǎn)品缺陷集中在設(shè)計(jì)缺陷、系統(tǒng)故障，遠(yuǎn)大于制造和指示缺陷，反映出設(shè)計(jì)缺陷和系統(tǒng)缺陷是造成高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品的主要因素。

圖3 七類(lèi)設(shè)備召回級(jí)別分布圖Fig3.Recall class chart of seven types of medical device

表1 不同類(lèi)別產(chǎn)品召回原因統(tǒng)計(jì)表Tab.1 Statistical result of recall reason for different types of device 單位：例：%

圖4 七類(lèi)設(shè)備召回原因分布圖Fig4.Recall reason chart of seven types of medical device

3 討論

3.1 正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療器械召回及產(chǎn)品缺陷

產(chǎn)品缺陷是進(jìn)行醫(yī)療器械召回的重要因素，與器械召回的等級(jí)、措施密切相關(guān)。美國(guó)的《侵權(quán)行為法重述》以及大多數(shù)的法院判例認(rèn)為：產(chǎn)品缺陷是指產(chǎn)品具有不合理的危險(xiǎn)性(unreasonable dangerousness)[2]。任何醫(yī)療器械都具有一定的使用風(fēng)險(xiǎn)，被批準(zhǔn)的上市醫(yī)療器械只是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)可接受的產(chǎn)品，即在現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)水平下，該產(chǎn)品相對(duì)符合安全使用要求。大量高科技產(chǎn)品上市前，其缺陷未被發(fā)現(xiàn)或未被充分認(rèn)識(shí)是很正常的。但當(dāng)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品有缺陷時(shí)，需進(jìn)行對(duì)人體健康可能造成傷害的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以實(shí)施召回計(jì)劃和確定召回級(jí)別。此外，還應(yīng)認(rèn)識(shí)到，召回涉及到的缺陷醫(yī)療器械并非都需要返回到生產(chǎn)廠商，通常進(jìn)行召回意味著該缺陷醫(yī)療器械需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

3.2 加強(qiáng)對(duì)召回信息的監(jiān)測(cè)及利用

通過(guò)對(duì)召回信息的監(jiān)測(cè)，對(duì)召回報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，有助于增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械安全性問(wèn)題的客觀認(rèn)識(shí)，有利于制定上市后醫(yī)療器械安全性監(jiān)測(cè)的方法和模式[3]。通過(guò)召回產(chǎn)品及其原因分類(lèi)統(tǒng)計(jì)表明，包裝問(wèn)題比例達(dá)到20%，尤其在材料類(lèi)產(chǎn)品中較突出，具體原因包括產(chǎn)品在生產(chǎn)過(guò)程中包裝不完整、包裝材料簡(jiǎn)陋或者運(yùn)輸途中包裝出現(xiàn)破損，無(wú)法保障產(chǎn)品在使用時(shí)的無(wú)菌性要求，這就提示廠家在生產(chǎn)時(shí)稍加改進(jìn)包裝工藝，或者采用新型更耐用的包裝材料，將有效降低因包裝問(wèn)題帶來(lái)安全性問(wèn)題和經(jīng)濟(jì)損失。指示缺陷相對(duì)來(lái)說(shuō)造成的安全性危險(xiǎn)較小，但仍然存在高風(fēng)險(xiǎn)的可能，如lifeScan公司未提供關(guān)于血糖儀的每升毫摩爾 (mmol／L)和每分升毫克(mg/dL)兩個(gè)單位的說(shuō)明，導(dǎo)致使用者如果無(wú)意中改變了度量單位的設(shè)置，有可能導(dǎo)致誤讀血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，從而使他們?cè)陲嬍郴蛴盟幏矫孀龀霾划?dāng)調(diào)整而造成短暫性的血糖偏高或偏低。指示因素對(duì)醫(yī)護(hù)工作者來(lái)說(shuō)很重要，器械的誤操作往往與器械標(biāo)識(shí)，特別是操作說(shuō)明書(shū)有直接關(guān)系[4]。

隨著醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)化、信息化的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械軟件問(wèn)題也應(yīng)當(dāng)引起重視。根據(jù)ECRI公司發(fā)布的2011前十大醫(yī)療技術(shù)傷害中，醫(yī)療信息技術(shù)傷害列第五[5]。兩年報(bào)告中，有關(guān)軟件的召回有109例（3.5%），多見(jiàn)于大型醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)學(xué)工作站。統(tǒng)計(jì)的軟件缺陷包括軟件在執(zhí)行采集、存儲(chǔ)、傳輸、顯示任務(wù)過(guò)程中的問(wèn)題，如圖像、標(biāo)本等原始數(shù)據(jù)與患者標(biāo)識(shí)關(guān)聯(lián)錯(cuò)誤，數(shù)據(jù)丟失，參數(shù)計(jì)算錯(cuò)誤，結(jié)果偏離等，這些問(wèn)題會(huì)影響診斷和治療過(guò)程，給患者造成傷害。由于軟件系統(tǒng)一般都比較復(fù)雜，問(wèn)題較隱蔽，人們比較少關(guān)注，對(duì)軟件造成的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)也較少。根據(jù)WALLACE對(duì)15年（1983-1997）軟件召回分析的教訓(xùn)，認(rèn)為軟件開(kāi)發(fā)方應(yīng)加強(qiáng)開(kāi)發(fā)和測(cè)試環(huán)節(jié)，著重改進(jìn)應(yīng)用于各種條件、假設(shè)和交互功能方面的邏輯和計(jì)算方法[6]。

設(shè)計(jì)和系統(tǒng)缺陷是醫(yī)療器械召回的主要原因（比例達(dá)56%），對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械而言，更是屬于主要因素（比例超過(guò)80%）。這提示醫(yī)療器械企業(yè)必須不斷研究和完善臨床工作環(huán)境中的設(shè)備、程序、物資和材料的設(shè)計(jì)，以減少錯(cuò)誤并盡量降低其影響[7]，加大產(chǎn)品研究的投入，提高產(chǎn)品質(zhì)量和水平，減少不合格產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)對(duì)消費(fèi)者引起潛在危險(xiǎn)。Laurent對(duì)法國(guó)安全數(shù)據(jù)庫(kù)分析表明，在2005-2006年法國(guó)麻醉和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療器械不良事件中，制造商認(rèn)識(shí)到并且糾正了59%的設(shè)計(jì)和制造問(wèn)題[8]。

3.3 健全醫(yī)療器械監(jiān)測(cè)體系

有必要完善和健全覆蓋全國(guó)范圍的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)體系，配備和培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍，深入認(rèn)識(shí)和探討醫(yī)療器械安全監(jiān)管的客觀規(guī)律。政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)該加快醫(yī)療器械召回制度法制化建設(shè)，完善法律法規(guī)體系，使我國(guó)醫(yī)療器械召回制度系統(tǒng)化。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，應(yīng)建立醫(yī)療器械溯源信息系統(tǒng)，充分借助信息化技術(shù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械的跟蹤管理，以便在政府和企業(yè)實(shí)行召回時(shí)，能夠?qū)崿F(xiàn)快速響應(yīng)。組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)召回報(bào)告, 將召回報(bào)告和不良事件報(bào)告、警告報(bào)告結(jié)合起來(lái)分析，可以提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療器械使用安全意識(shí)。醫(yī)療器械管理部門(mén)在醫(yī)療器械購(gòu)置準(zhǔn)入環(huán)節(jié)中，應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)評(píng)估和臨床驗(yàn)收，以期對(duì)可能出現(xiàn)的缺陷和風(fēng)險(xiǎn)作出評(píng)估。資料顯示，在廣泛的專(zhuān)業(yè)期刊上刊登醫(yī)療器械相關(guān)報(bào)告，包括召回報(bào)告，能夠有效提高醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療器械安全使用方面的教育和培訓(xùn)水平[8]。應(yīng)積極宣傳，讓患者對(duì)醫(yī)療器械召回有正確認(rèn)識(shí)。這樣在實(shí)行召回行動(dòng)時(shí)，患者能有準(zhǔn)確的響應(yīng)過(guò)程和良好的情緒[9]。

我們的研究具有內(nèi)在的局限性。首先，研究材料采用的是美國(guó)FDA05-06年的召回報(bào)告，在時(shí)效性方面會(huì)差一些。原因類(lèi)別是作者參考產(chǎn)品缺陷特點(diǎn)自行總結(jié)列出，再將3093條召回報(bào)告的具體召回原因與之匹配，匹配中由于召回報(bào)告本身信息的不全面、翻譯的水平、個(gè)人理解差異等因素，難免會(huì)產(chǎn)生歸類(lèi)的不一致。雖然大部分經(jīng)過(guò)討論協(xié)商得到解決，這其中也還難免會(huì)有錯(cuò)漏。

4 總結(jié)

通過(guò)對(duì)美國(guó)FDA2005-2006年醫(yī)療器械召回報(bào)告進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析表明，醫(yī)療器械產(chǎn)品存在缺陷是客觀事實(shí)，不同類(lèi)別產(chǎn)品呈現(xiàn)出不同的產(chǎn)品缺陷特點(diǎn)，設(shè)計(jì)缺陷造成的風(fēng)險(xiǎn)較高，仍然是值得關(guān)注的重要方面。缺陷醫(yī)療器械的召回是對(duì)公眾利益的保護(hù)，是促進(jìn)生產(chǎn)技術(shù)進(jìn)步、完善產(chǎn)品設(shè)計(jì)、規(guī)范生產(chǎn)流程的有效手段，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要組成部分。各級(jí)部門(mén)和個(gè)人要正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療器械召回和產(chǎn)品缺陷，并加強(qiáng)對(duì)國(guó)外監(jiān)管信息的學(xué)習(xí)和借鑒，可為我國(guó)建立健全的醫(yī)療器械監(jiān)管體系提供參考。

致謝：

感謝華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)工程研究室范開(kāi)洲、張敘天、李明航、熊昕工程師，程鵬碩士、謝文博士在翻譯資料中所做的工作。

[1] Maki DG, Mermel LA. Infections due to infusion therapy[M]. In:Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital infections. Philidelphia,PA: Lippincott-Raven, 1998

[2] 張琳西.中央靜脈插管感染的發(fā)病機(jī)理及預(yù)防[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1997，16（1）：25-26.

[3] IDSA. Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection[J].Clinical infectious diseases 2009, 49 (1); 1-45.

[4] IDSA. Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection[J].Clinical infectious diseases 2002, 35:1281-307.

[5] 熊瓊，任小紅.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2010，2（24）：475-478.

[6] Leonard A. Mermel. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection[J].2009 Update by the Infectious Diseases Society of America ? CID 2009, 49 (1): 1-45.

[7] Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular devicerelated infections[J]. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.Infect Control Hosp Epidemiol 1996, 17: 438-473.

[8] Bong JJ, Kite P, Wilco MH, et al. Prevention of catheter related blood stream infection by silver iontophoretic central venous catheters: A randomised controlled trial [J]. J Clin Pathol 2003, 56:731-735.

[9] Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies[J]. Mayo Clin Proc, 2006,81:1159–1171.

[10] 蒲丹，陳敏，張衛(wèi)東.導(dǎo)管相關(guān)血流感染研究進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24 (3)：800-802.

[11] 吳勤,張繼紅,呂潤(rùn)華.深靜脈置管術(shù)在危重病人救治中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，1998，23 (9)：529-530。

[12] 陳鴻耀，田磊，劉寶銓.中心靜脈導(dǎo)管性感染原因與防治策略[J].中國(guó)普通外科雜志，1998，7 (6)：359-360.

[13] 楊宏宇，潘伯龍.中央靜脈導(dǎo)管的護(hù)理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1999 ,18 (3) :103-104.

[14] Antonio Silges-Serm. Catheter-related blood stream infection[J].World Surg, 1999, 23: 589-595.

[15] Hampton AA, Sheretz RJ. Vascular-Access Infections in Hospitalized Patients[J]. Surg Clin N, Am, 1988, 68 :57-71.

[16] Mikaelsson CG. Polyethylene catheter of new shape for new percutaneous selective catheterization[J]. Acta Radio, 1965, 3 (5):581-592.

[17] 王德永，何成生，樊翠蓉，等.血管內(nèi)介入導(dǎo)管的研究進(jìn)展[J].航天醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)工程，2001，14（5）:382-386.

[18] Richard JZ, Donald DS. Thermoplastic polyurethanes: materials for catheters[M]. In: H. Planck ,eds. Polyurethane in Biomedical Engineering II , Amsterdam: Elsevier Science Publisher, 1986

[19] Fassolt A, Zur phlebitogenitat von venenkathetern aus VIALON(r)[J]. Infusion Terapie, 1985, 12 (6) : 282-286.

[20] Mutlu K, Solomom DD. Thermoplastic elastomeric hydrophilic polyetherurethane expandable catheter[P]. USP 5061254, 1991.

[21] Onwunaka, Theophilus O. Softening nonswelling polyurethane[P].USP 526-669, 1993.

[22] 吳人潔.高聚物的表面與界面[M].科學(xué)出版社，1998

[23] Hoffman AS. Modi fi cation of material surface to affect how they interact with blood[J]. Ann N Y Acad Sci, 1987, 516 (1): 96-101.

[24] Boffa GA , Lucien N , Faure A , et al . Polytetrafuoroethylene-N-vinylpyrrolidone graft copolymers: affinity Plasma proteins[J]. J Biomed Mater Res, 1977, 11 (3): 317-337.

[25] Bergstrom K, Holmberg K, Sofranj A, et al. Reduction of fibrinogen adsorption on PEG coated polystyene surface[J]. J Biomed Mater Res, 1992, 26 (6): 779-790.

[26] Francois P, Vaudaux P, Nurdin N, et al. Physical and biological effects of a surface coating procedure on polyurethane catheters[J].Biomaterials, 1996, 17 (7): 667-678.

[27] Randol P H, Adrienne G. Bene fi t of heparin in central venous and pulmonary catheters :a meta-analysis of randomized controlled trials[J], Chest, 1998, 113:165-171.

[28] 王傳棟，劉慶，趙成如，等.介入導(dǎo)管的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，13（9）：682-686.

[29] Moretti EW, Ofstead CL, Kristy RM, et al. Impact of central venous catheter type and methods on catheter-related colonization and bacteraemia[J], Journal of Hospital Infection 2005; 61:139-145.

[30] Leon C，Ruiz-Santana S, Rello J, et al. Bene fi ts of minocycline and rifampin-impregnated central venous catheters. A prospective,randomized ,double blind, controlled, multicenter trial[J]. Intensive Care Med, 2004, 30:1891-99.

[31] Kalfon P, de Vaumas C, Samba D, et al. Comparison of silverimpregnated with standard multi-lumen central venous catheters in critically ill patients[J]. Crit Care Med, 2007, 35: 1032-39.

[32] 吉巖，常津，許曉秋，等.診療用聚氨酯導(dǎo)管的抗凝血研究進(jìn)展[J].化學(xué)工業(yè)與工程，2001，18（1）：44-51.