李軍 白捷 陳嘉民 蔣濤

鎖定加壓鋼板(LCP)治療肱骨干骨不連24例

李軍 白捷 陳嘉民 蔣濤

朧骨干;骨折;鎖定加壓鋼板;骨不連

骨不連是指骨折8個(gè)月后骨折兩端未能達(dá)到骨性連接的骨折，是骨折較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，肱骨干骨折骨不連的發(fā)生率較高，僅次于脛骨，骨不連直接影響上肢功能恢復(fù)，及時(shí)采用強(qiáng)有效的內(nèi)固定再次手術(shù)，盡早進(jìn)行患肢動(dòng)能康復(fù)鍛煉，極為重要。筆者自2006年3月至2010年3月，運(yùn)用鎖定加壓鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨的方法治療肱骨干骨不連24例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男17例，女7例，年齡在20～68歲，平均46.4歲;就診時(shí)間在傷后8個(gè)月 ～22個(gè)月，平均11.5個(gè)月。骨折部位:左9例，右15例，肱骨上1/3骨折4例，中1/3骨折17例，下1/3骨折3例。

1.2 原始治療 24例中，有6例閉合復(fù)位外固定，其中單純小夾板固定3例，單純石膏外固定3例。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定18例，其中普通6孔鋼板內(nèi)固定鋼板斷裂、骨不連3例，6孔鋼板4螺釘和5螺釘固定骨折端硬化5例。6孔和4孔鋼板內(nèi)固定螺絲松動(dòng)成角畸形8例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定斷端吸收2例。

1.3 治療方法 術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注有效抗生素，24例均采用切開(kāi)復(fù)位，如有內(nèi)固定的先取除內(nèi)固定，切除骨折端的硬化帶并修整，打通骨髓腔，可靠對(duì)位無(wú)明顯的側(cè)端間隙，取適當(dāng)量自體髂骨，將植骨塊一部分修成圓柱狀，插入骨折兩端之間的髓腔內(nèi)，C型臂透視復(fù)位良好，用6～10孔鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，骨折兩端分別用3～4螺鎖定螺釘擰入，再將髂骨的另一部修成細(xì)骨條或碎骨塊，擺放在骨折端間隙處的周?chē)腿睋p處。術(shù)后前臂吊袋行患肢制動(dòng)4～6周，同時(shí)在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組均獲隨訪，時(shí)間8個(gè)月～22個(gè)月，24例均骨性愈合，1例術(shù)后4個(gè)月因外傷出現(xiàn)骨折端螺釘斷裂，經(jīng)手法糾正成角，并行外固定處理后骨折骨性愈合，2例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者術(shù)后出現(xiàn)延期愈合。按Neer評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后肩骨節(jié)功能［1］，優(yōu)18例，良4例，可2例，按 Jupiter肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)動(dòng)能［2］，優(yōu)16例，良5例，可3例。

典型病例:肱骨骨不連術(shù)前及術(shù)后X線片見(jiàn):

圖1

3 討論

3.1 肱骨干骨不連原因分析 肱骨干骨不連的發(fā)生率，僅次于脛骨，并且治療較為棘手，就其發(fā)生原因不外乎身體因素、生物學(xué)因素和技術(shù)因素，另外，感染、嚴(yán)重開(kāi)放性骨折造成軟組織損傷影響骨折端血運(yùn)，也是導(dǎo)致肱骨干骨不連的原因。身體因素如營(yíng)養(yǎng)不良、消耗性疾病、骨質(zhì)疏松不正確的功能鍛煉等。生物因素如骨痂形成障礙、骨痂鈣化障礙異?；肮歉倪B塑形異常，臨床上某些疾病可使區(qū)域性加速現(xiàn)象低下，包括糖尿病、合并周?chē)窠?jīng)損傷、各種原因引起的區(qū)域性主要感覺(jué)喪失、二磷酸中毒、嚴(yán)重放射性損傷和營(yíng)養(yǎng)不良等均可導(dǎo)致骨不連。而技術(shù)因素是造成肱骨干骨不連的主要因素，主要是指由于治療方法不當(dāng)引起的骨不連。筆者分析認(rèn)為有以下幾方面:①不適當(dāng)?shù)耐夤潭ǎ嬖趹?yīng)力遮擋致骨不連，肱骨干骨折后由于本身的重力作用使斷端間有分離趨勢(shì)，不利于骨折的愈合，加之外固定本身不牢靠，不能完全對(duì)抗上肢重力，本組6例均無(wú)明顯骨痂形成即過(guò)早去除外固定，或外固定沒(méi)有解決因重力作用致骨折端分離趨勢(shì);②骨折內(nèi)固定不牢靠。雖行內(nèi)固定手術(shù)，但沒(méi)有徹底解決骨折正常愈合所需要穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，不能消除骨斷端不利的異?；顒?dòng)及應(yīng)力，主要有骨折復(fù)位不理想;骨折端骨缺損未充分植骨;鋼板選擇不當(dāng);髓內(nèi)釘過(guò)細(xì)致骨折端不穩(wěn)定;固定鋼板螺釘擰入骨折間隙、未旋出骨對(duì)側(cè)皮質(zhì)或太少;短小鋼板螺釘少起不到有效的加壓和控制斷端剪刀作用。當(dāng)骨折端反復(fù)受到應(yīng)力作用時(shí)，如因固定不牢靠，骨折端開(kāi)始出現(xiàn)微動(dòng)致骨折端的穩(wěn)定性下降，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。本組內(nèi)固定失效中，3例鋼板螺釘斷裂，8例鋼板螺釘松動(dòng)成角，5例鋼板內(nèi)固定骨折硬化，2例髓內(nèi)釘內(nèi)固定骨折端吸收，其失敗原因，作者分析與上述因素有關(guān);③開(kāi)放性骨折清創(chuàng)不徹底，術(shù)中操作粗暴，骨膜剝離廣泛，骨骼滋養(yǎng)血管斷裂或軟組織挫傷嚴(yán)重，破壞了骨的供血而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致骨痂形成困難。

3.2 朧骨干育不連的治療方法及LCP優(yōu)點(diǎn) 肱骨干骨不連直接影響患肢功能康復(fù)鍛煉，可能造成嚴(yán)重的肢體功能障礙，包括肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)攣縮及假關(guān)節(jié)形成，及時(shí)選擇有效的固定方法極為重要。目前骨科界同仁對(duì)肱骨干骨不連治療探討較多，各有其優(yōu)點(diǎn)，筆者認(rèn)為對(duì)不同原因造成的肱骨干骨不連其處理方法應(yīng)各有區(qū)別，對(duì)硬化性肱骨干骨不連選擇加壓交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合植骨為宜;對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、大段骨缺損、骨髓炎、嚴(yán)重骨萎縮時(shí)采用吻合血管游離腓骨移植一期修復(fù)重建為宜。對(duì)大多肱骨干骨不連，LCP內(nèi)固定是一種有效的方法之一。目前AO學(xué)會(huì)針對(duì)傳統(tǒng)鋼板的生物力學(xué)缺陷，設(shè)計(jì)出LCP，其主要的生物學(xué)特點(diǎn)為穩(wěn)定性好，其鋼板螺釘?shù)膬?nèi)螺紋和螺釘尾的外螺紋鎖定成整體，螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，釘板本身和單側(cè)骨皮質(zhì)具有穩(wěn)定性，避免了因螺釘松動(dòng)或撥出造成的骨折再次移位，內(nèi)固定效果相當(dāng)可靠，同時(shí)LCP實(shí)質(zhì)是一種內(nèi)固定支架，無(wú)需對(duì)鋼板進(jìn)行精確的塑形，充許在接骨板和骨骼之間存在一定的空隙，最大限度地保護(hù)了骨膜和骨血液供應(yīng)，而傳流普通加壓鋼板固定穩(wěn)定性取決于接骨板與骨面的摩擦力。鑒于肱骨干骨不連均有不同程度的骨質(zhì)疏、缺損及變形，已行內(nèi)固定的還有螺釘孔，其骨量、強(qiáng)度及硬度有不同程度降低，而骨折的穩(wěn)定性很大程度賴于螺釘在皮質(zhì)上的抓持力，普通螺釘易出現(xiàn)松動(dòng)、移位或失敗，而鎖定鋼板將螺釘與鋼板通過(guò)錐形螺紋鎖定后連成一體，使鎖定鋼板與骨形成一個(gè)框架結(jié)構(gòu)，增大了抗撥出阻力及抗抓持力，能提供足夠的穩(wěn)定生，其強(qiáng)度足以進(jìn)行功能鍛煉，盡早恢復(fù)肩肘關(guān)節(jié)功能。本組均采用LCP內(nèi)固定聯(lián)合身體骼骨植骨治療取得較好療效，筆者認(rèn)為L(zhǎng)CP內(nèi)固定聯(lián)合身體骼骨植骨治療肱骨干骨不連是一種實(shí)用、操作簡(jiǎn)便、容易掌握、有效的方法之一，也是防止肩肘關(guān)節(jié)攣縮，提高手術(shù)療效的重要手段。

［1］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社，2001:482-496.

［2］ 王正明.鎖定加壓鋼板治療肱骨干粉碎骨折.實(shí)用骨科雜志，2008，14(7):418.

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