福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科（福建 福州 350005）

劉建雄 曹代榮 邢 振 莊碧梅 劉 穎 丁雅玲

彌散加權(quán)成像(DWI)是目前檢測活體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的最理想方法。表觀彌散系數(shù)(ADC)是反映DWI圖上不同方向上水分子自由彌散的速度和范圍，ADC值是根據(jù)DWI圖上信號強(qiáng)度的變化計(jì)算得出[1]。髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤是小兒常見的幕下腫瘤，有時(shí)僅依靠常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)難以鑒別，但明確的術(shù)前診斷，對于治療方案選擇和預(yù)后判斷有一定的臨床意義。國外已有文獻(xiàn)報(bào)道測定腫瘤ADC值可以鑒別幕下髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤[2-5]，而國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此，本文對本院病理證實(shí)的9例髓母細(xì)胞瘤和5例室管膜瘤的ADC值進(jìn)行分析，探討其對鑒別兩種腫瘤的診斷價(jià)值。

資料與方法

1.1 臨床資料 髓母細(xì)胞瘤9例,男8例,女1例,年齡6-21歲,平均11.3歲。室管膜瘤5 例,男4例,女1例,年齡3-22歲,平均9.6歲。所有病例在檢查前均未行活檢或治療。

1.2 影像學(xué)檢查設(shè)備及方法 采用GE Signa1.5T超導(dǎo)型臨床醫(yī)用磁共振掃描儀,8通道相控陣頭線圈；平掃常規(guī)行矢狀位及橫斷位T1WI,橫斷位T2WI及橫斷位DWI；增強(qiáng)掃描行矢狀位、橫斷位及冠狀位T1WI,造影劑采用GD-DTPA,劑量0.1mmol/kg。

1.3 DWI圖像后處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用GE工作站行后處理，感興趣區(qū)(ROI)置于T1WI上強(qiáng)化最明顯且在ADC圖上呈相對低信號部位,b值取1000s/mm。ROI選擇31-50mm2,分別測得病灶最小ADC值，以同樣大小ROI測量正常大腦白質(zhì)區(qū)得到三個(gè)ADC值,取其平均值。病灶最小ADC值與正常白質(zhì)區(qū)的平均ADC值的比值為相對ADC值(rADC)。對髓母細(xì)胞瘤組與室管膜瘤組的ADC值和rADC值分別行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

圖1髓母細(xì)胞瘤 T1WI增強(qiáng)掃描示四腦室部位腫塊不均勻明顯強(qiáng)化。圖2髓母細(xì)胞瘤 T1WI增強(qiáng)掃描示四腦室腫塊僅部分輕度強(qiáng)化。圖3室管膜瘤 T1WI增強(qiáng)掃描示四腦室腫塊輕度不均勻強(qiáng)化。圖4室管膜瘤 T1WI增強(qiáng)掃描示四腦室內(nèi)腫塊輕度不均勻強(qiáng)化。圖5、6分別為DWI、ADC圖（同圖1病例）DWI圖腫塊呈明顯高信號,ADC圖呈明顯低信號。圖7、8分別為DWI、ADC圖（同圖2病例）DWI圖腫塊呈明顯高信號,ADC圖呈明顯低信號。圖9、10分別為DWI、ADC圖（同圖3病例）DWI圖腫塊呈等低信號，ADC圖呈不均勻高信號。圖11、12分別為DWI、ADC圖（同圖4病例）DWI圖腫塊呈等低混雜信號,ADC圖呈等高混雜信號。

結(jié) 果

2.1 影像形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 髓母細(xì)胞瘤1例位于左側(cè)小腦半球，8例位于四腦室,平掃病灶T1WI呈等低信號，T2WI呈稍高信號，1例因并發(fā)血腫信號混雜，5例病灶內(nèi)有不同程度囊變和壞死，7例實(shí)性成分明顯強(qiáng)化,2例輕-中度不均勻強(qiáng)化（圖1,2），1例隨腦脊液播散至鞍上池、雙側(cè)腦室及三腦室。5例室管膜瘤均位于四腦室內(nèi)，平掃T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，4例病灶內(nèi)有不同程度囊變和壞死，1例實(shí)性成分明顯強(qiáng)化,1例輕-中度不均勻強(qiáng)化, 3例輕度不均勻強(qiáng)化（圖3,4）。

2.2 DWI及ADC表現(xiàn) 髓母細(xì)胞瘤在DWI圖上8例為高信號,1例因合并血腫為低信號，ADC圖9例均呈低信號(圖5-8),測得最小ADC值范圍為0.49-0.74×10-3mm2/s；室管膜瘤DWI圖上4例為等信號，1例為低信號（圖9,10），ADC圖上呈等高信號(圖9-12),測得最小ADC值范圍為0.80-0.92×10-3mm2/s(表1)。髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤組病例的ADC值和rADC值分別行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P值分別為0.003和0.029；兩組病例的ADC值及rADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

磁共振彌散加權(quán)成像已經(jīng)廣泛腦梗死、多發(fā)性硬化、腫瘤、膿腫和其它顱腦疾病，已經(jīng)成為許多顱腦疾病MRI成像一項(xiàng)必不可少的技術(shù)[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道ADC值的測定有助于對一些腦腫瘤進(jìn)行鑒別,特別是胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤,惡性淋巴瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤,室管膜瘤與原始神經(jīng)外胚層腫瘤[3]。此外彌散成像對鑒別放射性腦病和腫瘤復(fù)發(fā)有一定價(jià)值[6,7]。

3.1 腫瘤病理特征與DWI及ADC相關(guān)性 髓母細(xì)胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最常見原始神經(jīng)外胚層腫瘤，起源于原始胚胎細(xì)胞殘余，腫瘤開始位于小腦蚓部或后髓帆，瘤體迅速生長而充滿第四腦室,部分病例可發(fā)生于小腦半球；腫瘤鏡下特點(diǎn)主要由大量密集充填的小圓形或橢圓形細(xì)胞組成，核漿比高，核深染缺乏胞質(zhì)[8]。腫瘤細(xì)胞核漿比是決定ADC值的一個(gè)主要因素，因?yàn)楦吆藵{比限制了細(xì)胞內(nèi)成份運(yùn)動(dòng)[5]，因腫瘤細(xì)胞密集且核漿比高,造成細(xì)胞內(nèi)外水分子彌散均受限，DWI上多呈高信號，相應(yīng)ADC值較低。

室管膜瘤起源于室管膜細(xì)胞，可發(fā)生于腦室系統(tǒng)任何部位，尤以第四腦室最為常見，其鏡下特點(diǎn)為腫瘤細(xì)胞大小形態(tài)一致，胞質(zhì)豐富，核圓形或橢圓形。由于腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，核漿比低，細(xì)胞排列較髓母細(xì)胞瘤疏松，因此細(xì)胞內(nèi)外水分子彌散受限相對髓母細(xì)胞瘤輕，DWI多為等或低信號，相應(yīng)ADC值較高。

3.2 ADC值對后顱窩髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤鑒別診斷的價(jià)值后顱窩髓母細(xì)胞瘤與室管膜瘤兩者臨床表現(xiàn)及常規(guī)影像表現(xiàn)相似，有時(shí)難以準(zhǔn)確鑒別兩種腫瘤。僅憑常規(guī)MR平掃+增強(qiáng)，9例髓母細(xì)胞瘤僅有4例能明確診斷，5例室管膜瘤診斷正確。國內(nèi)外一些學(xué)者[2-5，9]曾利用ADC值測量對兩種腫瘤鑒別進(jìn)行了一些研究。Rumboldt[2]和Yoji[5]等認(rèn)為, 利用測量腫瘤強(qiáng)化后實(shí)性部分ADC值，于術(shù)前鑒別兒童后顱窩腫瘤既簡單又可靠，室管膜瘤的ADC值明顯高于髓母細(xì)胞瘤，且兩者間無重疊，Rumboldt[2]等認(rèn)為髓母細(xì)胞瘤ADC值在0.9×10-3mm2/s以下，其特異性可達(dá)100%，而室管膜瘤ADC值介于1.00-1.30×10-3mm2/s之間，兩者間ADC值無重疊;林帆等[9]認(rèn)為，髓母細(xì)胞瘤ADC值取0.8×10-3mm2/s以下、室管膜瘤ADC值取0.9-1.2×10-3mm2/s，診斷的特異性可達(dá)100%。本研究中髓母細(xì)胞瘤測得ADC值范圍為0.49-0.74×10-3mm2/s[(0.62±0.088)×10-3mm2/s]，與文獻(xiàn)報(bào)道接近；而室管膜瘤測得的ADC值范圍為0.80-0.92×10-3mm2/s[(0.86±0.04)×10-3mm2/s],ADC值范圍及平均值均低于文獻(xiàn)報(bào)道。本研究所得兩種腫瘤最小ADC值范圍無重疊,取ADC值0.80×10-3mm2/s為界值,對鑒別兩種腫瘤的準(zhǔn)確率為100%。本研究髓母細(xì)胞瘤測得的rADC值范圍為0.61-1.09(0.86±0.16), 室管膜瘤測得的rADC值范圍為0.91-1.14(1.03±0.10)，兩者間有重疊，但仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Koral[10]等認(rèn)為髓母細(xì)胞瘤正常腦實(shí)質(zhì)ADC值為0.81±0.07×10-3mm2/s。本研究中髓母細(xì)胞瘤組和室管膜瘤組正常大腦白質(zhì)平均ADC值分別為0.86×10-3mm2/s和0.84×10-3mm2/s,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

表1 髓母細(xì)胞瘤與室管膜瘤ADC值及rADC值

國內(nèi)外研究[9,10]多采用測量腫瘤多個(gè)層面實(shí)性部分ADC值，然后取平均值來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究測得髓母細(xì)胞瘤ADC值與文獻(xiàn)報(bào)道相仿，但室管膜瘤的ADC值則相對低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本研究測量是最小ADC值有關(guān)。本研究只取病灶強(qiáng)化最明顯部分的最小ADC值，最大程度避免了腫瘤囊變、壞死、出血部分的影響,使統(tǒng)計(jì)結(jié)果更加客觀。

總之，本組病例結(jié)果顯示，ADC值測定可準(zhǔn)確鑒別小兒后顱窩髓母細(xì)胞瘤與室管膜瘤，為兩種腫瘤鑒別診斷提供了一種簡便易行和可靠定量方法，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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